2025年1月1日起，山東省正式開通高血壓、糖尿病等12類特殊病種跨省直接結(jié)算服務(wù)，覆蓋全省16地市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
這一舉措標(biāo)志著山東省醫(yī)保異地就醫(yī)便利化邁入新階段，參?；颊?/strong>只需完成備案手續(xù)，即可在省外定點(diǎn)醫(yī)院直接刷社保卡結(jié)算特殊病種門診及住院費(fèi)用，無(wú)需先行墊付再回參保地報(bào)銷。
（一）政策背景與覆蓋范圍
國(guó)家醫(yī)保局2023年試點(diǎn)要求
- 山東省作為第二批試點(diǎn)省份，2024年完成系統(tǒng)改造與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)接
- 納入結(jié)算的特殊病種包含惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析等12類（見表1）
表1：山東省跨省直接結(jié)算特殊病種清單
病種類型 門診覆蓋 住院覆蓋 年度限額（元） 高血壓Ⅲ期 是 否 8000 糖尿病合并并發(fā)癥 是 是 15000 器官移植抗排異 是 是 不設(shè)限 結(jié)算流程優(yōu)化
- 備案渠道：國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、山東醫(yī)保小程序或線下窗口
- 結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)：執(zhí)行"就醫(yī)地目錄、參保地政策"原則
（二）關(guān)鍵突破與影響
技術(shù)支撐
- 全省醫(yī)保信息系統(tǒng)接入國(guó)家平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)傳輸
- 建立基金監(jiān)管智能審核機(jī)制，防范欺詐騙保
患者受益分析
- 預(yù)計(jì)每年減少墊資壓力超20億元
- 結(jié)算時(shí)間從原30個(gè)工作日壓縮至即時(shí)辦結(jié)
（三）后續(xù)規(guī)劃
- 2026年計(jì)劃將罕見病納入結(jié)算范圍
- 推動(dòng)與長(zhǎng)三角、京津冀等地區(qū)醫(yī)保協(xié)議深度協(xié)作
山東省通過打通跨省結(jié)算堵點(diǎn)，顯著提升醫(yī)療保障服務(wù)效能。隨著政策落地，近300萬(wàn)慢性病患者將率先享受改革紅利，為全國(guó)醫(yī)保一體化提供重要實(shí)踐樣本。
