部分項(xiàng)目可報(bào)銷
陜西商洛康復(fù)科心肺康復(fù)項(xiàng)目的醫(yī)保報(bào)銷需根據(jù)具體治療項(xiàng)目及患者病情是否符合限定支付范圍來判斷。目前商洛市已將26項(xiàng)醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)保支付范圍，其中部分涉及心肺功能康復(fù)的項(xiàng)目可享受報(bào)銷，但需滿足疾病診斷、治療頻次等限定條件。
一、醫(yī)保覆蓋的康復(fù)項(xiàng)目
商洛市醫(yī)保覆蓋的康復(fù)項(xiàng)目中，與心肺康復(fù)相關(guān)的包括以下內(nèi)容：
| 項(xiàng)目名稱 | 限定支付范圍 |
|---|---|
| 運(yùn)動(dòng)療法 | 限器質(zhì)性病變導(dǎo)致的肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、平衡功能障礙，1個(gè)疾病過程支付≤3個(gè)月，日≤2次 |
| 有氧訓(xùn)練 | 全身運(yùn)動(dòng)耐力下降患者，1個(gè)疾病過程支付≤90天 |
| 平衡功能訓(xùn)練 | 有明確平衡功能障礙，1個(gè)疾病過程支付≤90天 |
| 關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練 | 有明確關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，1個(gè)疾病過程支付≤90天 |
注：具體項(xiàng)目以《陜西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格（2017版）》及商洛市醫(yī)保局文件（商醫(yī)保發(fā)〔2021〕59號(hào)）為準(zhǔn) 。
二、報(bào)銷條件與限制
- 1.疾病診斷要求需由二級(jí)及以上公立醫(yī)院確診為器質(zhì)性病變（如心肺功能損傷、術(shù)后恢復(fù)等）?？祻?fù)治療需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用不予報(bào)銷。
- 2.支付頻次與周期同一疾病過程內(nèi)，運(yùn)動(dòng)療法支付≤3個(gè)月，日均≤2次；有氧訓(xùn)練等單一項(xiàng)目支付≤90天，需間隔14天以上重復(fù)評(píng)定。
- 3.起付線與封頂線住院康復(fù)治療費(fèi)用納入基本醫(yī)保報(bào)銷范圍，起付線按醫(yī)院級(jí)別計(jì)算（如市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院起付線1400元）；年度累計(jì)最高支付限額為13萬元，包含普通門診、住院、康復(fù)等費(fèi)用。
三、報(bào)銷比例
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷比例 | 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報(bào)銷比例 |
|---|---|---|
| 市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院 | 85% | 92% |
| 市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院 | 75% | 90% |
| 市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院 | 60% | 88% |
| 市外定點(diǎn)機(jī)構(gòu) | 50%-75%（按醫(yī)院級(jí)別） | 75%-91%（按醫(yī)院級(jí)別） |
注：實(shí)際報(bào)銷比例需扣除起付線后，按政策范圍內(nèi)費(fèi)用計(jì)算 。
四、申請(qǐng)流程
- 市內(nèi)就醫(yī)直接刷卡結(jié)算；
- 異地就醫(yī)需提前備案，未備案者報(bào)銷比例降低20% 。
1. 參保人員需在定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)填寫《商洛市醫(yī)?？祻?fù)項(xiàng)目治療審核表》，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后方可報(bào)銷 。
2.
陜西商洛醫(yī)保對(duì)心肺康復(fù)的報(bào)銷覆蓋有限，需滿足疾病診斷、項(xiàng)目限定及治療周期要求。建議患者提前與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)確認(rèn)項(xiàng)目備案及費(fèi)用結(jié)算流程，最大化利用醫(yī)保政策。
