83種病種，按病種設(shè)定起付線與報(bào)銷比例。
2025年在安徽合肥申請(qǐng)門診慢特病（門特）及使用相關(guān)特藥的條件，主要面向已參加合肥市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，且所患疾病必須屬于合肥市規(guī)定的83種門診慢特病病種范圍之內(nèi) 。申請(qǐng)的核心在于通過醫(yī)學(xué)認(rèn)定，證明參保人所患疾病符合特定病種的臨床診斷和檢查標(biāo)準(zhǔn)，從而獲得在門診長(zhǎng)期治療的醫(yī)保報(bào)銷資格，減輕因慢性病、特殊病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。獲得門特資格后，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的藥品、檢查等費(fèi)用，可按規(guī)定比例報(bào)銷。
一、 申請(qǐng)主體與病種范圍
申請(qǐng)主體 申請(qǐng)資格面向所有在合肥市參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員 。參保人需以個(gè)人名義發(fā)起申請(qǐng)。
病種范圍 合肥市2025年執(zhí)行的門診慢特病病種目錄共計(jì)83種，涵蓋了如惡性腫瘤、高血壓（伴并發(fā)癥）、糖尿病（伴并發(fā)癥）、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等多種常見及重大慢性、特殊疾病 。具體病種名錄由市醫(yī)療保障部門制定。
- “兩病”用藥保障 對(duì)于未達(dá)到慢特病申請(qǐng)標(biāo)準(zhǔn)的高血壓、糖尿病患者，可納入“兩病”（高血壓、糖尿?。╅T診用藥保障范圍，享受特定藥品的報(bào)銷待遇，這是對(duì)門特政策的補(bǔ)充 。
二、 申請(qǐng)流程與所需材料
申請(qǐng)渠道 參保人員可通過線上或線下兩種渠道提交申請(qǐng)。線上可通過醫(yī)保網(wǎng)上服務(wù)平臺(tái)進(jìn)行申請(qǐng)；線下可前往參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口辦理 。
核心申請(qǐng)材料 申請(qǐng)時(shí)必須提交《合肥市基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢特病門診待遇申請(qǐng)表》（或類似名稱的申請(qǐng)表） 。還需提供能證明病情的醫(yī)學(xué)資料，包括但不限于與申請(qǐng)病種相關(guān)的疾病診斷證明、完整病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告單（如CT、MRI、病理報(bào)告等）以及住院病歷復(fù)印件等 。材料需真實(shí)、完整，符合病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的要求。
受理與認(rèn)定 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)受理申請(qǐng) 。受理后，將組織臨床專家依據(jù)疾病的客觀診斷和特征性檢查結(jié)果等材料進(jìn)行醫(yī)學(xué)認(rèn)定 。認(rèn)定結(jié)果將反饋給申請(qǐng)人。
三、 待遇享受與費(fèi)用結(jié)算
起付標(biāo)準(zhǔn)（起付線） 享受門特待遇需達(dá)到年度起付標(biāo)準(zhǔn)。起付線根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別（一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)）和參保人員類型（在職、退休、居民）有所不同 。一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，無論申請(qǐng)幾種病，通常只計(jì)算一次起付線 。
報(bào)銷比例與支付限額 超過起付線以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定的報(bào)銷比例進(jìn)行結(jié)算。報(bào)銷比例同樣與醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別掛鉤 。每種病種設(shè)有獨(dú)立的年度支付限額，即醫(yī)?；馂樵摬》N在一個(gè)年度內(nèi)最多支付的金額 。不同病種的限額不同。
待遇對(duì)比表
以下表格對(duì)比了不同情況下的待遇差異：
比較項(xiàng)目
職工醫(yī)保 (在職)
職工醫(yī)保 (退休)
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
備注
門特起付線
按醫(yī)院級(jí)別設(shè)定
按醫(yī)院級(jí)別設(shè)定
按醫(yī)院級(jí)別設(shè)定
通常三級(jí)醫(yī)院起付線高于一級(jí)
門特報(bào)銷比例
按醫(yī)院級(jí)別設(shè)定，一般高于居民醫(yī)保
按醫(yī)院級(jí)別設(shè)定，通常高于在職
報(bào)銷比例不低于60%
具體比例依病種和醫(yī)院而定
年度支付限額
按病種設(shè)定，有上限
按病種設(shè)定，有上限
按病種設(shè)定，有上限
不同病種限額差異大
“兩病”用藥保障
適用
適用
適用
針對(duì)未達(dá)門特標(biāo)準(zhǔn)的“兩病”患者
獲得門診慢特病資格是享受特藥等專項(xiàng)待遇的前提。整個(gè)流程強(qiáng)調(diào)病種限定、醫(yī)學(xué)認(rèn)定和按規(guī)報(bào)銷。參保人需關(guān)注自身所患疾病是否在83種目錄內(nèi)，及時(shí)準(zhǔn)備詳實(shí)的醫(yī)學(xué)證明材料，通過指定渠道申請(qǐng)，并了解清楚所獲批病種對(duì)應(yīng)的起付線、報(bào)銷比例及年度支付限額，以便更有效地利用醫(yī)保政策，減輕長(zhǎng)期門診治療的經(jīng)濟(jì)壓力。