覆蓋常州市全體參保人員，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌使用，年度最高支付限額達(dá)50萬元
江蘇常州醫(yī)療統(tǒng)籌是指通過社會(huì)保險(xiǎn)大數(shù)法則原理，將全市參保人員繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)集中形成統(tǒng)籌基金，為參保人提供醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷和醫(yī)療保障的制度安排，旨在減輕個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，促進(jìn)社會(huì)公平和健康常州建設(shè)。
（一）制度框架
覆蓋范圍
常州醫(yī)療統(tǒng)籌覆蓋城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民兩大群體。截至2023年，參保人數(shù)超500萬，覆蓋率穩(wěn)定在98%以上。其中職工醫(yī)保由用人單位和職工共同繳費(fèi)，居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合。基金籌集
統(tǒng)籌基金主要來源于繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例和財(cái)政補(bǔ)貼。職工醫(yī)保單位繳費(fèi)比例為8%，個(gè)人為2%；居民醫(yī)保年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)達(dá)1000元，其中政府補(bǔ)助占70%。
表：常州醫(yī)療統(tǒng)籌基金來源結(jié)構(gòu)（2023年）
| 來源類型 | 占比 | 主要用途 |
|---|---|---|
| 職工醫(yī)保繳費(fèi) | 65% | 住院報(bào)銷、門診統(tǒng)籌 |
| 居民醫(yī)保繳費(fèi) | 20% | 基礎(chǔ)醫(yī)療、大病保險(xiǎn) |
| 財(cái)政補(bǔ)貼 | 15% | 困難群體補(bǔ)助、基金調(diào)劑 |
- 管理模式
實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理，由醫(yī)保局統(tǒng)一監(jiān)管，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體執(zhí)行。建立智能監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療行為全流程追溯，2023年基金結(jié)余率保持在8%的合理區(qū)間。
（二）保障內(nèi)容
住院保障
參保人在定點(diǎn)醫(yī)院住院可享受起付線以上、封頂線以下費(fèi)用報(bào)銷。職工醫(yī)保三級(jí)醫(yī)院起付線為800元，報(bào)銷比例85%；居民醫(yī)保起付線600元，報(bào)銷比例70%。門診統(tǒng)籌
包含普通門診和慢性病門診。年度報(bào)銷限額職工為5000元，居民為3000元。高血壓、糖尿病等慢性病用藥報(bào)銷比例達(dá)80%。
表：常州醫(yī)療統(tǒng)籌門診特殊病保障范圍
| 病種類型 | 報(bào)銷比例 | 年度限額 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤治療 | 90% | 20萬元 |
| 器官移植抗排異 | 85% | 15萬元 |
| 血液透析 | 95% | 10萬元 |
- 大病保險(xiǎn)
對高額醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施二次報(bào)銷，起付線為1.5萬元，分段報(bào)銷比例50%-80%，不設(shè)封頂線。2023年惠及8萬人次，減負(fù)超3億元。
（三）服務(wù)優(yōu)化
異地就醫(yī)
實(shí)現(xiàn)長三角地區(qū)直接結(jié)算，覆蓋上海、南京等41個(gè)城市。備案后異地住院報(bào)銷比例與本地一致，2023年結(jié)算量達(dá)12萬人次。智慧醫(yī)保
推廣電子醫(yī)保憑證，全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)100%支持。開通手機(jī)APP查詢、線上報(bào)銷等功能，平均辦理時(shí)間縮短至3個(gè)工作日。監(jiān)管創(chuàng)新
建立信用評價(jià)體系，對定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行分級(jí)管理。2023年查處違規(guī)案件237起，追回基金損失1800萬元。
常州醫(yī)療統(tǒng)籌通過制度設(shè)計(jì)、保障拓展和服務(wù)升級(jí)三位一體建設(shè)，有效緩解了看病貴問題，為市民提供了可靠的醫(yī)療保障，成為健康常州建設(shè)的重要支撐。
