2025年1月1日起，甘肅省臨夏州正式開(kāi)通門診慢特病跨省直接結(jié)算，覆蓋5種高發(fā)慢特病，惠及全州參保人員。
2025年甘肅臨夏門診慢特病跨省直接結(jié)算的正式開(kāi)通，標(biāo)志著臨夏州醫(yī)療保障服務(wù)水平邁上新臺(tái)階，實(shí)現(xiàn)了參保人員在省外就醫(yī)時(shí)門診慢特病費(fèi)用的直接結(jié)算，大幅減輕了患者醫(yī)療費(fèi)用墊付壓力和跑腿報(bào)銷負(fù)擔(dān)。這一政策的實(shí)施是臨夏州貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)保局和甘肅省醫(yī)保局關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的重要舉措，也是推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域"高效辦成一件事"的具體實(shí)踐，將極大提升參保群眾的獲得感和幸福感。
一、政策背景與實(shí)施意義
1. 政策發(fā)展歷程
甘肅省門診慢特病跨省直接結(jié)算政策經(jīng)歷了從試點(diǎn)到全面推廣的過(guò)程。2021年10月，甘肅省醫(yī)保局聯(lián)合省財(cái)政廳印發(fā)了《開(kāi)展部分門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省異地直接結(jié)算試點(diǎn)工作實(shí)施方案》，開(kāi)啟了跨省直接結(jié)算的試點(diǎn)工作。2022年3月，甘肅省各統(tǒng)籌區(qū)開(kāi)通了5種門診慢特病費(fèi)用跨省、省內(nèi)異地直接結(jié)算。2023年7月，甘肅省實(shí)現(xiàn)了所有門診慢特病病種省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算。2024年底前，甘肅省將實(shí)現(xiàn)5種門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷直接結(jié)算等政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)集成辦理。2025年1月1日起，臨夏州正式執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病政策，并開(kāi)通跨省直接結(jié)算服務(wù)。
2. 實(shí)施意義
門診慢特病跨省直接結(jié)算政策的實(shí)施，對(duì)臨夏州參保人員具有重要意義。解決了參保人員在省外就醫(yī)時(shí)需要全額墊付醫(yī)療費(fèi)用的問(wèn)題，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。減少了參保人員往返參保地報(bào)銷的跑腿次數(shù)，節(jié)省了時(shí)間和精力。再次，提高了醫(yī)療保障服務(wù)的便捷性和可及性，讓參保群眾在異鄉(xiāng)更有"醫(yī)靠"。促進(jìn)了醫(yī)療保障服務(wù)的均等化，縮小了地區(qū)間醫(yī)保待遇差距。
3. 覆蓋范圍與目標(biāo)
臨夏州門診慢特病跨省直接結(jié)算覆蓋全州所有職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。根據(jù)甘肅省統(tǒng)一部署，到2025年，甘肅省內(nèi)住院費(fèi)用異地直接結(jié)算率將達(dá)到90%，跨省住院費(fèi)用直接結(jié)算率達(dá)70%。臨夏州將積極配合實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，并不斷提升門診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)質(zhì)量和覆蓋范圍。
二、政策內(nèi)容與實(shí)施細(xì)則
1. 病種范圍與分類
臨夏州門診慢特病病種分為Ⅰ類和Ⅱ類，其中Ⅰ類為全省統(tǒng)一實(shí)施的病種，共63個(gè)病種；Ⅱ類為臨夏州納入實(shí)施的病種，包括風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心肌病、骨關(guān)節(jié)炎、女性盆腔炎、痛風(fēng)5個(gè)病種。目前，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)了5種門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用的跨省直接結(jié)算，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療。
臨夏州門診慢特病病種分類表
分類 | 病種數(shù)量 | 病種特點(diǎn) | 跨省結(jié)算情況 |
|---|---|---|---|
Ⅰ類病種 | 63種 | 全省統(tǒng)一實(shí)施，發(fā)病率高、治療周期長(zhǎng) | 僅5種可跨省直接結(jié)算 |
Ⅱ類病種 | 5種 | 臨夏州根據(jù)本地疾病譜特點(diǎn)增加 | 不可跨省直接結(jié)算 |
跨省結(jié)算病種 | 5種 | 高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療 | 可跨省直接結(jié)算 |
2. 支付標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷比例
臨夏州門診慢特病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，在相應(yīng)病種年度最高支付限額內(nèi)，職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金分別按政策范圍內(nèi)費(fèi)用的85%、70%報(bào)銷。對(duì)于血友病、惡性腫瘤門診治療、白血病門診治療等10種醫(yī)療費(fèi)用高、參保人員負(fù)擔(dān)重的病種，職工和城鄉(xiāng)居民報(bào)銷比例分別提高至90%、80%。
臨夏州門診慢特病支付標(biāo)準(zhǔn)表
參保類型 | 普通病種報(bào)銷比例 | 特殊病種報(bào)銷比例 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 年度支付限額 |
|---|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 85% | 90% | 無(wú)起付線 | 按病種設(shè)定 |
居民醫(yī)保 | 70% | 80% | 無(wú)起付線 | 按病種設(shè)定 |
特殊病種 | 血友病、惡性腫瘤等10種高費(fèi)用病種 | 血友病、惡性腫瘤等10種高費(fèi)用病種 | 無(wú)起付線 | 按病種設(shè)定 |
3. 結(jié)算流程與備案要求
跨省異地門診慢特病就醫(yī)需辦理跨省異地備案手續(xù)。參保人員可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、國(guó)家異地就醫(yī)備案小程序、國(guó)務(wù)院客戶端小程序、甘肅政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、甘肅政務(wù)網(wǎng)APP（甘快辦）、微信"甘肅醫(yī)保局"小程序、甘肅醫(yī)保APP、甘肅醫(yī)保個(gè)人網(wǎng)廳或政務(wù)服務(wù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口等線上線下途徑辦理備案。備案后，參保人員在省外已開(kāi)通聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，只需支付由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，其他費(fèi)用由就醫(yī)地與參保地按服務(wù)協(xié)議約定審核支付醫(yī)療費(fèi)用。
臨夏州門診慢特病跨省直接結(jié)算流程表
步驟 | 辦理內(nèi)容 | 辦理渠道 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|---|
第一步 | 異地就醫(yī)備案 | 線上：國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、甘肅醫(yī)保APP等<br>線下：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口 | 需提供身份證明、居住證明等材料 |
第二步 | 選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)查詢 | 選擇已開(kāi)通跨省聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
第三步 | 就醫(yī)結(jié)算 | 持醫(yī)保電子憑證、身份證或社保卡 | 執(zhí)行"就醫(yī)地目錄，參保地政策" |
第四步 | 費(fèi)用結(jié)算 | 僅支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分 | 系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算并結(jié)算醫(yī)保支付部分 |
三、服務(wù)優(yōu)化與便民措施
1. 線上線下服務(wù)融合
臨夏州積極推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)數(shù)字化轉(zhuǎn)型，實(shí)現(xiàn)線上線下一體化服務(wù)。線上依托甘肅政務(wù)服務(wù)網(wǎng)和"甘快辦"APP實(shí)現(xiàn)全省就醫(yī)報(bào)銷"一件事"線上辦理，設(shè)置就醫(yī)報(bào)銷"一件事"受理模塊，統(tǒng)一申報(bào)入口。線下依托各級(jí)政務(wù)服務(wù)中心窗口或醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一受理和一站式服務(wù)。參保人員可根據(jù)自身情況選擇最適合的辦理方式，享受便捷高效的醫(yī)保服務(wù)。
2. 認(rèn)定流程優(yōu)化
臨夏州將門診慢特病認(rèn)定由原來(lái)參保人員將認(rèn)定資料提交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家認(rèn)定，優(yōu)化為參保人員將就診資料直接提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)，加快了審核認(rèn)定進(jìn)度。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年抽取不少于10%的認(rèn)定結(jié)果進(jìn)行審核，對(duì)于審核存在問(wèn)題多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)督促整改，并視情況取消認(rèn)定資格，有效杜絕低標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定情況發(fā)生，提高醫(yī)?；?/strong>使用效率。
3. 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)覆蓋
臨夏州不斷擴(kuò)大可提供門診慢特病費(fèi)用異地直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)范圍。目前，全省已有2354家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可為異地參保人員提供直接結(jié)算服務(wù)。參保人員門診慢特病病種認(rèn)定通過(guò)后，可在就醫(yī)地開(kāi)通該病種結(jié)算的所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算，進(jìn)一步提升了參保人員醫(yī)保報(bào)銷便捷度。
臨夏州門診慢特病服務(wù)優(yōu)化措施表
優(yōu)化措施 | 具體內(nèi)容 | 實(shí)施效果 | 服務(wù)對(duì)象 |
|---|---|---|---|
線上線下融合 | 甘肅政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、"甘快辦"APP線上辦理<br>政務(wù)服務(wù)中心窗口線下辦理 | 實(shí)現(xiàn)"只進(jìn)一門"、"一網(wǎng)通辦" | 全體參保人員 |
認(rèn)定流程優(yōu)化 | 參保人員將就診資料直接提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)<br>經(jīng)辦機(jī)構(gòu)抽取10%認(rèn)定結(jié)果審核 | 加快審核進(jìn)度，提高認(rèn)定質(zhì)量 | 門診慢特病患者 |
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)覆蓋 | 全省2354家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供結(jié)算服務(wù)<br>參保人員可在所有開(kāi)通該病種結(jié)算的機(jī)構(gòu)就醫(yī) | 提高就醫(yī)選擇便利性 | 異地就醫(yī)患者 |
2025年甘肅臨夏門診慢特病跨省直接結(jié)算的開(kāi)通，是臨夏州醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的重要里程碑，體現(xiàn)了以人民為中心的發(fā)展思想，切實(shí)解決了參保人員在異地就醫(yī)時(shí)面臨的痛點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題。隨著政策的深入實(shí)施，臨夏州將繼續(xù)優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)，提升參保群眾的獲得感和幸福感，為建設(shè)健康臨夏、幸福臨夏貢獻(xiàn)力量。