可以
2025年，湖南邵陽(yáng)職工醫(yī)保參保人可按規(guī)定將個(gè)人賬戶結(jié)余資金用于支付配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)家庭成員間的門診共濟(jì)。
一、門診共濟(jì)政策背景與核心機(jī)制
“門診共濟(jì)”是職工醫(yī)保制度的一項(xiàng)重要改革，旨在通過(guò)調(diào)整個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)，將單位繳費(fèi)部分全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，同時(shí)增強(qiáng)統(tǒng)籌基金對(duì)門診費(fèi)用的保障能力，并允許個(gè)人賬戶資金在家庭成員間共濟(jì)使用，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，減輕家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
- 政策實(shí)施范圍與對(duì)象
門診共濟(jì)適用于邵陽(yáng)市所有參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員?？晒矟?jì)使用的家庭成員（即“共濟(jì)對(duì)象”）包括：職工參保人的配偶、父母、子女，且必須為湖南省內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）的參保人員。
| 項(xiàng)目 | 可享受共濟(jì)的家庭成員 | 不可享受共濟(jì)的對(duì)象 |
|---|---|---|
| 身份范圍 | 配偶、父母、子女 | 兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、其他親屬 |
| 醫(yī)保狀態(tài) | 必須為湖南省內(nèi)基本醫(yī)保參保人 | 非醫(yī)保參保人、省外參保人 |
| 關(guān)系證明 | 需提供戶口本、結(jié)婚證、出生證明等 | 無(wú)法提供有效關(guān)系證明 |
- 共濟(jì)賬戶資金使用范圍
共濟(jì)賬戶的資金來(lái)源于職工參保人個(gè)人賬戶的結(jié)余資金。這些資金可用于支付共濟(jì)對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合規(guī)定的個(gè)人自付和自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用。
可用于支付的項(xiàng)目：
- 在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或住院發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用（如起付線、按比例自付部分）
- 購(gòu)買醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、醫(yī)療器械（如血糖儀、血壓計(jì)）、醫(yī)用耗材（如胰島素針頭、口罩）
- 支付城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分（部分地區(qū)試點(diǎn)）
不可用于支付的項(xiàng)目：
- 公共衛(wèi)生費(fèi)用（如疫苗接種）
- 體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)
- 醫(yī)療事故、交通事故等應(yīng)由第三方支付的費(fèi)用
- 違法違規(guī)醫(yī)療行為產(chǎn)生的費(fèi)用
- 共濟(jì)賬戶綁定與使用流程
要實(shí)現(xiàn)家庭成員間的共濟(jì)使用，必須先完成“家庭共濟(jì)綁定”操作。
綁定步驟：
- 下載并登錄“湘醫(yī)保”APP或進(jìn)入“湖南醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)。
- 進(jìn)入“業(yè)務(wù)辦理”或“家庭共濟(jì)”模塊。
- 選擇“共濟(jì)關(guān)系綁定”，填寫共濟(jì)對(duì)象信息（姓名、身份證號(hào)、醫(yī)保編號(hào)等）。
- 上傳關(guān)系證明材料（如戶口本、結(jié)婚證、出生醫(yī)學(xué)證明）。
- 提交審核，審核通過(guò)后綁定生效。
使用方式：
- 共濟(jì)對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)，出示本人醫(yī)保電子憑證或社?？?。
- 系統(tǒng)自動(dòng)優(yōu)先使用其本人醫(yī)保賬戶資金，余額不足時(shí)，可選擇使用已綁定的職工醫(yī)保共濟(jì)賬戶資金支付。
- 單筆費(fèi)用中，可同時(shí)使用本人賬戶和共濟(jì)賬戶，實(shí)現(xiàn)“一鍵支付”。
| 環(huán)節(jié) | 操作主體 | 所需材料 | 處理時(shí)限 |
|---|---|---|---|
| 綁定申請(qǐng) | 職工參保人 | 身份證、醫(yī)保憑證、關(guān)系證明 | 即時(shí)或1-3個(gè)工作日 |
| 審核確認(rèn) | 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) | 系統(tǒng)自動(dòng)核驗(yàn) | 1-3個(gè)工作日 |
| 資金使用 | 共濟(jì)對(duì)象 | 醫(yī)保電子憑證/社保卡 | 即時(shí)結(jié)算 |
| 解除綁定 | 職工參保人 | 登錄系統(tǒng)操作 | 即時(shí)生效 |
二、注意事項(xiàng)與常見問(wèn)題
- 賬戶權(quán)限與責(zé)任
職工參保人是共濟(jì)賬戶的授權(quán)人，對(duì)賬戶資金的使用擁有最終決定權(quán)?？呻S時(shí)通過(guò)醫(yī)保平臺(tái)查詢共濟(jì)賬戶的使用明細(xì)，發(fā)現(xiàn)異?？闪⒓唇獬壎ɑ蛏暾?qǐng)核查。共濟(jì)賬戶資金的所有權(quán)仍屬于職工參保人，僅是使用權(quán)擴(kuò)展至家庭成員。
- 資金限額與使用順序
共濟(jì)賬戶可使用的金額不得超過(guò)職工參保人個(gè)人賬戶的當(dāng)前結(jié)余。系統(tǒng)默認(rèn)的支付順序?yàn)椋汗矟?jì)對(duì)象本人賬戶余額 → 綁定的職工共濟(jì)賬戶余額 → 現(xiàn)金支付。若有多人綁定同一職工賬戶，使用時(shí)不設(shè)優(yōu)先級(jí)，按結(jié)算時(shí)選擇執(zhí)行。
- 異地使用與政策銜接
目前，門診共濟(jì)賬戶的共濟(jì)使用主要限于湖南省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。若共濟(jì)對(duì)象在省外就醫(yī)，其發(fā)生的費(fèi)用無(wú)法直接通過(guò)共濟(jì)賬戶結(jié)算，需先墊付后按規(guī)定嘗試手工報(bào)銷（具體以當(dāng)年政策為準(zhǔn)）。共濟(jì)使用不影響共濟(jì)對(duì)象原有的醫(yī)保報(bào)銷待遇。
三、家庭健康保障的新模式
門診共濟(jì)制度的推行，標(biāo)志著醫(yī)保從“個(gè)人積累式”向“社會(huì)共濟(jì)式”與“家庭共濟(jì)式”并重的轉(zhuǎn)變。對(duì)于邵陽(yáng)地區(qū)的職工家庭而言，這意味著醫(yī)保個(gè)人賬戶的“死錢”被激活，能夠在家庭內(nèi)部形成醫(yī)療費(fèi)用的互助機(jī)制，尤其有助于減輕老人和兒童的門診購(gòu)藥負(fù)擔(dān)。隨著2025年醫(yī)保信息化系統(tǒng)的進(jìn)一步完善，家庭共濟(jì)的綁定與使用將更加便捷、安全，成為提升家庭整體健康保障水平的重要支撐。