部分符合條件的云南楚雄康復(fù)科心肺康復(fù)項(xiàng)目可以走居民醫(yī)保。
在云南楚雄，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)涵蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)，實(shí)行州級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理。楚雄州中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科等醫(yī)療機(jī)構(gòu)已開(kāi)展心肺康復(fù)治療服務(wù)。云南省已將多項(xiàng)康復(fù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍，其中與心肺康復(fù)相關(guān)的如 “心功能康復(fù)評(píng)定”“肺功能康復(fù)評(píng)定”“康復(fù)綜合評(píng)定” 等已完成政府定價(jià)的項(xiàng)目，若符合醫(yī)保報(bào)銷條件，在楚雄進(jìn)行康復(fù)治療時(shí)，居民醫(yī)保可按規(guī)定予以支付 。
（一）醫(yī)保報(bào)銷的康復(fù)項(xiàng)目范圍情況
- 已納入醫(yī)保的康復(fù)項(xiàng)目：截至 2023 年底，云南已將國(guó)家規(guī)定的 “運(yùn)動(dòng)療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)療法、認(rèn)知知覺(jué)功能障礙訓(xùn)練、言語(yǔ)訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練” 等 29 項(xiàng)康復(fù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍 ，其中部分項(xiàng)目可間接輔助心肺康復(fù)治療，如運(yùn)動(dòng)療法，通過(guò)改善和維持運(yùn)動(dòng)器官功能，能促進(jìn)新陳代謝，增強(qiáng)心肺功能 。雖然不是直接針對(duì)心肺康復(fù)的專屬項(xiàng)目，但對(duì)心肺功能提升有積極意義。
- 未納入醫(yī)保的康復(fù)項(xiàng)目：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)范圍中，共有康復(fù)項(xiàng)目 57 項(xiàng)，有 12 項(xiàng)康復(fù)項(xiàng)目授權(quán)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)成本費(fèi)用和市場(chǎng)需求等因素自行制定試行價(jià)格，醫(yī)保統(tǒng)籌基金暫不支付，允許使用職工個(gè)人賬戶支付 。若這些項(xiàng)目用于心肺康復(fù)，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金無(wú)法報(bào)銷。
（二）醫(yī)保報(bào)銷的限定條件
- 疾病診斷與病情程度：對(duì)于需要心肺康復(fù)治療的患者，其疾病診斷需符合醫(yī)保報(bào)銷所規(guī)定的范疇。例如，因心臟病、肺部疾病等導(dǎo)致心肺功能受損，且病情達(dá)到一定嚴(yán)重程度，經(jīng)專業(yè)醫(yī)生評(píng)估確需進(jìn)行康復(fù)治療，才有可能符合醫(yī)保報(bào)銷條件。如急性心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期等疾病引起的心肺功能障礙。
- 治療周期限制：醫(yī)保按規(guī)定的康復(fù)治療期最長(zhǎng)不超過(guò) 90 天支付。以心臟康復(fù)為例，如果患者因心肌梗死進(jìn)行心臟康復(fù)治療，在 90 天的醫(yī)保規(guī)定治療期內(nèi)，符合條件的康復(fù)項(xiàng)目費(fèi)用可報(bào)銷；超出 90 天后，若患者仍需繼續(xù)康復(fù)治療，則需自費(fèi) 。
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)要求：一些康復(fù)項(xiàng)目對(duì)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)有要求。如 “吞咽功能障礙訓(xùn)練” 限三級(jí)醫(yī)院康復(fù)科或康復(fù)?？漆t(yī)院使用才能醫(yī)保報(bào)銷 。雖然此項(xiàng)目并非直接的心肺康復(fù)項(xiàng)目，但反映了醫(yī)保對(duì)康復(fù)項(xiàng)目報(bào)銷在醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)上可能存在類似規(guī)定，在心肺康復(fù)項(xiàng)目中，部分復(fù)雜、高端的康復(fù)評(píng)定或治療技術(shù)，可能僅在特定等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展且符合醫(yī)保報(bào)銷要求。
（三）報(bào)銷比例及流程
- 報(bào)銷比例：楚雄州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷比例會(huì)因醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)不同而有所差異。一般來(lái)說(shuō)，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）報(bào)銷比例相對(duì)較高，可達(dá) 70%-80% 左右；而在二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例依次降低，二級(jí)醫(yī)院可能在 50%-60% 左右，三級(jí)醫(yī)院可能在 40%-50% 左右 。具體到心肺康復(fù)項(xiàng)目，報(bào)銷比例按照上述整體醫(yī)保報(bào)銷比例規(guī)則執(zhí)行，且要在醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目、符合報(bào)銷條件的基礎(chǔ)上核算。
- 報(bào)銷流程：患者在醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行心肺康復(fù)治療時(shí)，需在就醫(yī)時(shí)出示醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證進(jìn)行登記。治療結(jié)束后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)根據(jù)醫(yī)保政策直接結(jié)算報(bào)銷部分，患者只需支付個(gè)人自付部分。若因特殊情況未能在醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，患者需保留好相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、病歷、費(fèi)用清單等資料，前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行手工報(bào)銷 。
在云南楚雄，居民進(jìn)行康復(fù)科心肺康復(fù)治療時(shí)，部分項(xiàng)目可通過(guò)居民醫(yī)保報(bào)銷，但需滿足醫(yī)保報(bào)銷的項(xiàng)目范圍、疾病診斷與病情程度、治療周期、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)等多方面條件，報(bào)銷比例依醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)不同而不同，報(bào)銷流程分為醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算和手工報(bào)銷兩種方式。