18萬元（居民一檔）、22萬元（居民二檔）、25萬元（職工）
2025年山東煙臺門診特病年度累計報銷上限并非單獨設(shè)置，而是與住院等醫(yī)療費用共用基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，即居民醫(yī)保一檔繳費者最高可報銷18萬元，二檔繳費者最高可報銷22萬元；職工醫(yī)保參保人最高可報銷25萬元，該限額包含門診慢特病、住院、單獨支付病種保障等所有合規(guī)醫(yī)療費用。
一、門診特病報銷政策概述
門診特病定義與范圍門診特病，即門診慢性病與特殊疾病，是指部分病情較重、需長期門診治療的疾病，煙臺市將其納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷范圍。2025年，煙臺門診特病病種已擴展至72種，涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、冠心病、阿爾茨海默病等多種常見及特殊疾病。
報銷比例與起付標準 不同參保類型（居民醫(yī)保、職工醫(yī)保）及繳費檔次，報銷比例與起付標準存在差異，具體如下表所示：
參保類型病種分類起付標準報銷比例（一檔/在職）報銷比例（二檔/退休）居民醫(yī)保
甲類
300元
40%
60%
居民醫(yī)保
乙類
300元
35%
50%
職工醫(yī)保
甲類
無
85%
90%（提高5個百分點）
職工醫(yī)保
乙類
300元
80%
85%（提高5個百分點）
居民醫(yī)保參保人如同時患甲、乙類門診特病，一個自然年度內(nèi)只支付一個起付線（300元）。職工醫(yī)保參保人可同時認定兩種乙類門診特病，同樣只計算一個起付標準。
單獨支付病種保障 針對部分需使用特殊藥品的病種，煙臺市實行單獨支付病種保障政策，報銷比例更高：
- 居民醫(yī)保：個人自付后合規(guī)藥費，一檔報銷40%，二檔報銷60%。
- 職工醫(yī)保：個人自付后合規(guī)藥費，報銷80%。
二、年度累計報銷上限與待遇對比
居民醫(yī)保與職工醫(yī)保報銷上限門診特病報銷不設(shè)單獨上限，與住院等共用基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，具體如下：
參保類型繳費檔次年度最高支付限額（含住院、門診特病等）居民醫(yī)保
一檔
18萬元
居民醫(yī)保
二檔
22萬元
職工醫(yī)保
在職/退休
25萬元
居民醫(yī)保一檔、二檔繳費者年度報銷上限分別為18萬元和22萬元，職工醫(yī)保為25萬元。該限額適用于所有統(tǒng)籌基金支付范圍，包括住院、門診特病、單獨支付病種、生育醫(yī)療等。
大病保險補充保障 超過基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額后，大病保險提供進一步保障：
- 居民醫(yī)保：起付線1.8萬元，報銷比例60%-75%，年度最高40萬元。
- 職工醫(yī)保：起付線1.2萬元，報銷比例80%，年度最高60萬元。
特困人員、低保對象等特殊群體，起付線更低，報銷比例更高，部分不設(shè)封頂線。
三、特殊群體與輔助政策
未成年人及特殊疾病保障
- 未成年居民因意外傷害門診報銷90%，年度最高3000元。
- 14周歲以下患急性白血病、先天性心臟病等實行定點救治、限額管理、全額支付。
- 17周歲以下經(jīng)殘聯(lián)認定的殘疾兒童，相關(guān)醫(yī)療費用全額支付。
輔助生殖技術(shù)報銷輔助生殖技術(shù)項目參照乙類門診特病政策執(zhí)行：
- 居民醫(yī)保：年度最高支付限額0.5萬元。
- 職工醫(yī)保：年度最高支付限額1.5萬元。
“兩病”門診專項保障高血壓、糖尿病（含胰島素治療）門診用藥保障，無起付線，報銷比例75%：
- 單獨患高血壓或糖尿病：年度最高600元。
- 同時患高血壓和糖尿病：年度最高1000元。
2025年山東煙臺門診特病報銷政策以保障大病、減輕負擔為核心，報銷比例與年度上限科學設(shè)置，居民與職工待遇差異化明顯，特殊群體享有額外傾斜，大病保險與輔助政策形成多重保障網(wǎng)，切實提升參保人醫(yī)療保障水平。