年度支付限額3萬至15萬元，不同病種對應差異化報銷比例
2025年，江蘇鹽城對門診特殊疾病（門特病）費用實行分類分級結算機制，參保人員在定點醫(yī)療機構就診時，按政策范圍內(nèi)費用的60%-90%比例報銷，年度支付限額根據(jù)病種風險等級劃分，同時優(yōu)化異地就醫(yī)結算流程，確保待遇保障與基金安全平衡。
一、門特病種覆蓋范圍與支付限額
病種分類與年度限額
鹽城市現(xiàn)行門特病種涵蓋32類，分為重大疾病（如惡性腫瘤、器官移植術后）、慢性疾病（如糖尿病、高血壓）及特殊治療類（如血友病、透析治療）。年度支付限額按病種風險設定，例如：
惡性腫瘤化療：15萬元/年
尿毒癥透析：10萬元/年
糖尿病并發(fā)癥：6萬元/年
高血壓Ⅲ期：4萬元/年
限額內(nèi)費用結算規(guī)則
參保人員在定點機構發(fā)生的門特病費用，按政策范圍內(nèi)費用的80%-90%直接報銷，剩余部分由個人承擔。超過年度限額后，職工醫(yī)保可啟動大病保險二次報銷，居民醫(yī)保則按普通門診統(tǒng)籌政策執(zhí)行。異地就醫(yī)費用劃撥
異地安置參保人員需提前備案，其門特病費用按鹽城市標準實行“先墊付、后結算”，通過國家異地就醫(yī)平臺自動劃轉(zhuǎn)資金，結算周期縮短至15個工作日內(nèi)。
二、費用報銷比例與結算流程
參保類型差異化比例
在職職工與退休人員報銷比例差異顯著，例如：
|病種類型|在職職工報銷比例|退休職工報銷比例|年度累計起付標準|
|----------------|------------------|------------------|------------------|
|惡性腫瘤|85%|90%|1,500元|
|糖尿病并發(fā)癥|75%|80%|2,000元|
|心腦血管疾病|70%|75%|2,500元|“一站式”即時結算系統(tǒng)
全市95%以上定點機構接入醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，患者就診時系統(tǒng)自動識別門特病身份，實時計算應付金額，個人僅需支付自費部分，無需墊付全額后再申請報銷。特殊群體傾斜政策
低保對象、特困人員及重度殘疾人門特病種報銷比例提高5%-10%，年度起付標準降低50%。例如，低保患者糖尿病并發(fā)癥治療報銷比例達80%，起付標準降至1,000元。
三、異地就醫(yī)與特殊群體保障
跨省結算覆蓋范圍
已與全國28個省份簽訂異地聯(lián)網(wǎng)結算協(xié)議，鹽城參保人員在備案地享受“持卡直接結算”服務，結算成功率超98%。特殊群體待遇疊加
符合條件的困難群體可同步享受醫(yī)療救助，其門特病費用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險及醫(yī)療救助三重保障后，自付比例控制在10%以內(nèi)。
該結算體系通過精細化病種管理、信息化結算工具及多層次保障機制，既減輕患者經(jīng)濟負擔，又強化醫(yī)保基金使用效率，2025年預計惠及全市超12萬門特病患者，年度基金支出增幅控制在5%以內(nèi)。