60%（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）和70%（職工醫(yī)保），具體報銷范圍以《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》和認(rèn)定病種相關(guān)性為準(zhǔn)。

2025年，四川甘孜州的特殊門診（即門診慢特病）檢查項目報銷遵循全州統(tǒng)一的保障政策 。參保人員所患疾病需在門診慢特病病種范圍內(nèi)，并經(jīng)規(guī)范程序申報認(rèn)定。報銷的檢查項目必須是治療其已認(rèn)定的慢特病所必需的、且屬于《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》內(nèi)的項目。與認(rèn)定病種無關(guān)或目錄外的檢查、檢驗等費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付 。報銷比例上，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員為60%，職工醫(yī)保參保人員為70%，通常不設(shè)起付線 。

一、 報銷核心原則

1. 病種準(zhǔn)入原則 報銷資格首先取決于患者所患疾病是否在甘孜州規(guī)定的門診慢特病病種目錄內(nèi)。只有經(jīng)過指定醫(yī)療機構(gòu)診斷并由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核認(rèn)定的病種，其相關(guān)醫(yī)療費用才能納入報銷范圍。政策旨在將治療周期長、對健康損害大、費用負擔(dān)重的慢性病、特殊疾病納入保障 。

2. 項目目錄原則 可報銷的檢查項目必須是《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》中明確包含的項目。該目錄由省級醫(yī)保部門統(tǒng)一制定，規(guī)范了哪些醫(yī)療服務(wù)項目（包括各類檢查、化驗、治療等）可以由醫(yī)?；鹬Ц?。目錄之外的項目，即使臨床需要，也需患者完全自費。

3. 臨床必需與相關(guān)性原則 這是最關(guān)鍵的審核環(huán)節(jié)。即便某項檢查在醫(yī)保目錄內(nèi)，也必須與患者已認(rèn)定的門診慢特病的診斷和治療直接相關(guān)。例如，為已認(rèn)定“高血壓”病種的患者開具的常規(guī)心電圖或腎功能檢查通?？蓤箐N，但為該患者開具的與高血壓無關(guān)的胃腸鏡檢查則不予報銷 。

二、 報銷待遇標(biāo)準(zhǔn)與流程

1. 報銷比例 甘孜州根據(jù)參保類型設(shè)定了不同的報銷比例。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員的報銷比例為60% 。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員的報銷比例為70% 。此比例適用于符合規(guī)定的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用。

2. 支付限額 門診慢特病待遇通常設(shè)有年度最高支付限額，該限額與病種掛鉤。例如，對于單一病種，職工醫(yī)保的年度支付限額可能設(shè)定為3500元 。這意味著，超過此限額的政策范圍內(nèi)費用，醫(yī)?；饘⒉辉僦Ц?，需患者自付。

3. 申報與認(rèn)定流程 患者需先向定點醫(yī)療機構(gòu)提交門診慢特病的認(rèn)定申請，提供完整的病歷資料。醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)統(tǒng)一的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進行初審，通過后上報至甘孜州醫(yī)療保障局或其經(jīng)辦機構(gòu)進行最終審核認(rèn)定。只有認(rèn)定成功后，后續(xù)在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的合規(guī)費用才能按政策報銷。

三、 可報銷檢查項目示例與對比

下表列舉了部分常見慢特病及其通?？蓤箐N的關(guān)聯(lián)檢查項目，并與不可報銷情況作對比：

甘孜州正在推進醫(yī)保政策的規(guī)范化和統(tǒng)一化，旨在為患有長期慢性病和特殊疾病的參保人員提供穩(wěn)定、可預(yù)期的門診醫(yī)療費用保障 。2025年的特殊門診政策核心在于，通過病種認(rèn)定和目錄管理，確保醫(yī)?；鹁珳?zhǔn)支付于臨床必需的診療服務(wù)。參保人員應(yīng)了解自身認(rèn)定的病種范圍及對應(yīng)的合規(guī)檢查項目，在就醫(yī)時主動告知醫(yī)生病種情況，以確保所做檢查能順利納入報銷范圍，切實減輕長期治療的經(jīng)濟負擔(dān)。