起付線1000元，報銷比例85%-95%，年度限額20萬
2025年廣西欽州市職工醫(yī)保對門診特殊慢性病（簡稱門特病）的保障政策進(jìn)一步優(yōu)化，覆蓋病種增至35種，待遇水平與參保狀態(tài)、病種分類及醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)直接關(guān)聯(lián)。參保職工在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，符合規(guī)定的門特病醫(yī)療費用可按比例報銷，年度內(nèi)累計支付限額與報銷比例同步提升，有效減輕長期病患經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
（一）覆蓋病種與申請條件
病種范圍：涵蓋糖尿病、高血壓、惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等35類疾病，新增冠心病（心絞痛型）、帕金森病等5個病種。
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：需提供二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明、病歷及檢查報告，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后享受待遇。
待遇銜接：退休職工報銷比例上浮5%，年度限額在職與退休人員一致。
（二）待遇支付標(biāo)準(zhǔn)
起付線與分段報銷：
年度起付線1000元（與住院起付線合并計算），超過起付線部分按病種分段報銷。
惡性腫瘤、器官移植抗排異治療報銷95%，其他病種報銷85%-90%。
年度限額管理：
病種類別 年度支付限額（元） 在職職工報銷比例 退休職工報銷比例 惡性腫瘤（化療/放療） 200,000 95% 100% 慢性腎功能衰竭 150,000 90% 95% 糖尿病合并并發(fā)癥 80,000 85% 90% 高血壓（Ⅲ級） 60,000 85% 90% 藥品與診療目錄：醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費用全額納入報銷，目錄外費用需個人自付10%-20%。
（三）辦理流程與材料
申請流程：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審→醫(yī)保局復(fù)核→系統(tǒng)備案生效，全程不超過15個工作日。
材料清單：身份證、醫(yī)保憑證、診斷證明、檢查報告原件及復(fù)印件。
結(jié)算方式：持醫(yī)保憑證在定點機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，系統(tǒng)自動按比例報銷。
（四）注意事項
待遇有效期自備案通過之日起計算，需每年復(fù)核病種資格。
跨省就醫(yī)需提前辦理異地備案，否則報銷比例降低10%。
年度內(nèi)未使用門特待遇的參保職工，次年起付線可降低200元。
該政策通過精細(xì)化分層保障與動態(tài)調(diào)整機(jī)制，顯著提升職工醫(yī)保對慢性病患者的精準(zhǔn)支持力度，同時強化醫(yī)療費用控費要求，確保基金可持續(xù)運行。參保人員需關(guān)注病種認(rèn)定時效性，合理規(guī)劃診療支出以最大化醫(yī)保權(quán)益。
