指四川省涼山彝族自治州在2025年實(shí)施的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診費(fèi)用由個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金協(xié)同保障的機(jī)制，實(shí)現(xiàn)家庭成員間個(gè)人賬戶資金共享共濟(jì)。
該制度是深化醫(yī)療保障制度改革的重要舉措，旨在提升職工醫(yī)?；鹗褂眯剩瑴p輕參保人員及其家庭成員門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。通過(guò)調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，將部分原劃入個(gè)人賬戶的資金轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金，用于增強(qiáng)門(mén)診共濟(jì)保障能力，同時(shí)允許職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金為配偶、父母、子女等近親屬支付符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用，從而構(gòu)建更加公平、可持續(xù)的門(mén)診保障體系。
一、門(mén)診共濟(jì)賬戶的政策背景與核心內(nèi)涵
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度長(zhǎng)期實(shí)行“統(tǒng)賬結(jié)合”模式，即統(tǒng)籌基金負(fù)責(zé)住院和大病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，個(gè)人賬戶主要用于支付門(mén)診小病及藥品費(fèi)用。隨著疾病譜變化和醫(yī)療需求增長(zhǎng)，原有制度下個(gè)人賬戶資金沉淀多、共用難，而門(mén)診保障不足的問(wèn)題日益凸顯。為此，國(guó)家推動(dòng)建立門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，四川涼山州依據(jù)省級(jí)統(tǒng)一部署，于2025年全面落地實(shí)施。
改革的主要目標(biāo)
通過(guò)改革，實(shí)現(xiàn)三個(gè)轉(zhuǎn)變：從個(gè)人積累式保障模式向基金共濟(jì)式保障模式轉(zhuǎn)變；從僅保障大病住院向兼顧門(mén)診小病轉(zhuǎn)變；從個(gè)人賬戶封閉使用向家庭成員共濟(jì)使用轉(zhuǎn)變。此舉旨在提高醫(yī)保基金使用效率，增強(qiáng)制度的互助共濟(jì)功能。個(gè)人賬戶功能的調(diào)整
改革后，在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)仍全部計(jì)入本人個(gè)人賬戶，但單位繳納部分不再劃入個(gè)人賬戶，而是全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金，用于加強(qiáng)門(mén)診保障。退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，金額原則上不超過(guò)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的2%。家庭共濟(jì)的具體范圍
參保職工可通過(guò)線上平臺(tái)或醫(yī)保服務(wù)窗口，將本人個(gè)人賬戶綁定配偶、父母、子女等近親屬。綁定后，家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用，可使用該賬戶資金支付，實(shí)現(xiàn)“一人參保、全家共享”。
二、實(shí)施效果與參保人權(quán)益變化
門(mén)診共濟(jì)賬戶的設(shè)立，不僅優(yōu)化了醫(yī)?；鸾Y(jié)構(gòu)，也切實(shí)提升了參保群眾的獲得感。通過(guò)擴(kuò)大門(mén)診報(bào)銷范圍、提高報(bào)銷比例，并打通家庭賬戶壁壘，有效緩解了“門(mén)診費(fèi)用高、個(gè)人賬戶用不完、家人看病花現(xiàn)金”的矛盾。
| 對(duì)比項(xiàng)目 | 改革前（2025年前） | 改革后（2025年實(shí)施） |
|---|---|---|
| 門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷 | 普通門(mén)診基本不報(bào)銷，僅部分慢特病可報(bào) | 普通門(mén)診費(fèi)用納入報(bào)銷，年度起付線、封頂線和報(bào)銷比例明確 |
| 個(gè)人賬戶資金來(lái)源 | 個(gè)人繳費(fèi)+單位繳費(fèi)部分劃入 | 在職職工僅個(gè)人繳費(fèi)劃入，單位繳費(fèi)部分進(jìn)入統(tǒng)籌基金 |
| 個(gè)人賬戶使用范圍 | 僅限本人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用 | 可用于本人及配偶、父母、子女的醫(yī)藥費(fèi)用支出 |
| 統(tǒng)籌基金支出重點(diǎn) | 主要用于住院和大病保障 | 同時(shí)承擔(dān)普通門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷，提升共濟(jì)能力 |
| 家庭成員共享 | 不支持家庭共用 | 支持綁定家庭成員，實(shí)現(xiàn)賬戶資金共濟(jì)使用 |
- 對(duì)不同人群的影響分析
對(duì)于年輕健康職工，雖然個(gè)人賬戶計(jì)入金額減少，但獲得了門(mén)診報(bào)銷權(quán)益，長(zhǎng)期看保障更全面；對(duì)于老年人和慢性病患者，門(mén)診報(bào)銷政策直接減輕了持續(xù)性醫(yī)療支出壓力；對(duì)于家庭整體而言，個(gè)人賬戶資金可調(diào)劑使用，避免了資源閑置。
三、操作流程與注意事項(xiàng)
為確保門(mén)診共濟(jì)賬戶政策順利落地，涼山州醫(yī)保部門(mén)已開(kāi)通多項(xiàng)便民服務(wù)渠道。參保人需主動(dòng)了解政策細(xì)節(jié)，合理規(guī)劃賬戶使用。
家庭共濟(jì)綁定操作
參保人可通過(guò)“四川醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”微信小程序、國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦窗口，提交家庭成員身份及關(guān)系證明，完成共濟(jì)賬戶綁定。每位職工最多可綁定6名近親屬。就醫(yī)購(gòu)藥結(jié)算方式
家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)，可選擇使用綁定職工的個(gè)人賬戶余額支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。需注意，共濟(jì)使用的是賬戶資金，而非醫(yī)保身份，就醫(yī)人仍需持本人醫(yī)?？ɑ螂娮討{證。監(jiān)管與風(fēng)險(xiǎn)防范
醫(yī)保部門(mén)將加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶資金使用的監(jiān)管，嚴(yán)禁利用共濟(jì)賬戶套取現(xiàn)金、購(gòu)買非醫(yī)療用品等違規(guī)行為。一經(jīng)查實(shí)，將暫停賬戶使用并追回資金。
隨著2025年門(mén)診共濟(jì)賬戶制度在四川涼山州的全面推行，職工醫(yī)保的保障功能得到顯著增強(qiáng)，不僅實(shí)現(xiàn)了基金的互助共濟(jì)，也推動(dòng)了醫(yī)療資源的合理利用。這一改革體現(xiàn)了醫(yī)保制度從“保大病”向“保健康”的轉(zhuǎn)變，為構(gòu)建更加公平、高效、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
