永久終止或期限屆滿(mǎn)
2025年，黑龍江大慶市參保人員的門(mén)診特殊病種待遇將在其資格被取消、病情不再符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、未按規(guī)定辦理續(xù)期手續(xù)或參保狀態(tài)中斷時(shí)終止。具體終止情形與流程需依據(jù)參保類(lèi)型（城鎮(zhèn)職工/城鄉(xiāng)居民）及醫(yī)保部門(mén)最新規(guī)定執(zhí)行。
一、終止待遇的核心情形
資格失效與病情變化
- 參保人員所患門(mén)診特殊病種經(jīng)復(fù)查或評(píng)估，確認(rèn)病情已痊愈、穩(wěn)定或不再符合原認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將依法依規(guī)取消其門(mén)特資格。
- 參保人員因死亡、失蹤等法定原因?qū)е聟⒈ｊP(guān)系自然終止，其門(mén)特待遇隨之自動(dòng)終止。
- 若參保人員通過(guò)欺詐、偽造材料等不正當(dāng)手段獲取門(mén)特資格，一經(jīng)查實(shí)，立即取消資格并追回相關(guān)醫(yī)?；穑鼋K止。
未按規(guī)定辦理續(xù)期
- 門(mén)診特殊病種待遇通常設(shè)有有效期，有效期結(jié)束后如需繼續(xù)享受，必須在到期前30日內(nèi)主動(dòng)向指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)續(xù)期 。
- 未能在規(guī)定時(shí)限內(nèi)辦理續(xù)期手續(xù)，且未在寬限期內(nèi)補(bǔ)辦的，其門(mén)特待遇將從有效期屆滿(mǎn)次日起自動(dòng)終止，直至重新申請(qǐng)并通過(guò)認(rèn)定。
二、終止待遇的辦理流程與所需材料
啟動(dòng)程序
- 終止程序可由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主動(dòng)發(fā)起（基于病情復(fù)查結(jié)果），也可由參保人主動(dòng)申請(qǐng)（如病情好轉(zhuǎn)不再需要治療）。
- 參保人若發(fā)現(xiàn)自身情況發(fā)生變化（如治愈、遷出本市、停止繳費(fèi)等），應(yīng)主動(dòng)告知醫(yī)保部門(mén)。
所需材料清單
- 身份證明：本人有效身份證件原件及復(fù)印件。
- 醫(yī)保憑證：社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證。
- 病情證明：由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《門(mén)診特殊病種終止待遇申請(qǐng)表》或《病情變化醫(yī)學(xué)證明》，明確說(shuō)明終止理由（如病情好轉(zhuǎn)、治愈、不再符合標(biāo)準(zhǔn)等）。
- 其他材料：根據(jù)具體情況，可能需要提供戶(hù)口遷移證明、死亡證明、停保證明等輔助文件。
對(duì)比項(xiàng) | 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主動(dòng)終止 | 參保人主動(dòng)申請(qǐng)終止 |
|---|---|---|
觸發(fā)原因 | 病情復(fù)查不符合標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)現(xiàn)騙保行為、參保狀態(tài)異常 | 病情好轉(zhuǎn)、不再需要治療、遷出、停止繳費(fèi)、個(gè)人意愿 |
申請(qǐng)主體 | 大慶市醫(yī)療保障局/醫(yī)保中心 | 參保人員本人或代理人 |
核心材料 | 醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的復(fù)查結(jié)論、評(píng)估報(bào)告 | 《門(mén)診特殊病種終止待遇申請(qǐng)表》、病情證明、身份證明 |
處理時(shí)效 | 通常依據(jù)內(nèi)部審核流程，有明確時(shí)限 | 提交材料齊全后，按常規(guī)業(yè)務(wù)流程處理 |
待遇終止時(shí)間 | 自確認(rèn)不符合條件之日起 | 自申請(qǐng)批準(zhǔn)之日或指定日期起 |
三、關(guān)鍵注意事項(xiàng)與影響
- 及時(shí)性至關(guān)重要：無(wú)論是因病情變化還是個(gè)人原因，都應(yīng)及時(shí)辦理終止手續(xù)，避免因未及時(shí)終止而造成醫(yī)?；鸬牟划?dāng)支付，可能導(dǎo)致后續(xù)追償。
- 信息變更同步：參保人員如發(fā)生住址、聯(lián)系方式變更，應(yīng)及時(shí)在醫(yī)保系統(tǒng)更新，確保能接收到關(guān)于續(xù)期、復(fù)查或終止待遇的重要通知。
- 待遇銜接：門(mén)特待遇終止后，如后續(xù)仍需門(mén)診治療，但不屬于門(mén)特病種范圍，可按普通門(mén)診政策享受相應(yīng)報(bào)銷(xiāo)待遇。
- 費(fèi)用結(jié)算：終止待遇生效前發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，仍可按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)；生效后發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。
2025年大慶市門(mén)診特殊病種待遇的終止，是醫(yī)保管理規(guī)范化和基金安全運(yùn)行的必要環(huán)節(jié)。參保人員應(yīng)充分了解自身權(quán)益與義務(wù)，密切關(guān)注資格有效期，按時(shí)完成續(xù)期，并在情況變化時(shí)主動(dòng)配合辦理相關(guān)手續(xù)，確保醫(yī)保制度公平、高效運(yùn)行。
