2025年9月1日起，湖南衡陽正式開通門診特殊病種跨省直接結(jié)算服務(wù)，覆蓋23類特殊病種，惠及約15萬參保人員。
湖南衡陽此次開通的門診特殊病種跨省直接結(jié)算服務(wù)，標(biāo)志著該市醫(yī)療保障體系實(shí)現(xiàn)重要突破，解決了長(zhǎng)期困擾參保人員的異地就醫(yī)報(bào)銷難題，顯著提升了醫(yī)療保障的便捷性和可及性。
一、政策背景與意義
國(guó)家醫(yī)保改革要求
根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)一部署，2025年是跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算全覆蓋的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。衡陽作為湖南省重要節(jié)點(diǎn)城市，積極響應(yīng)政策要求，將門診特殊病種納入跨省結(jié)算范圍，是落實(shí)醫(yī)保全國(guó)統(tǒng)籌的重要舉措。民生需求驅(qū)動(dòng)
衡陽市現(xiàn)有高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等慢性病患者約15萬人，其中約20%有異地就醫(yī)需求。傳統(tǒng)報(bào)銷模式存在"墊資壓力大、報(bào)銷周期長(zhǎng)、手續(xù)繁瑣"三大痛點(diǎn)，新政策直擊民生痛點(diǎn)。區(qū)域協(xié)同發(fā)展
衡陽地處湘南地區(qū)，與廣東、江西等省接壤，人員流動(dòng)頻繁。開通跨省結(jié)算有利于促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源共享，助力粵港澳大灣區(qū)醫(yī)療協(xié)作。
二、政策核心內(nèi)容
覆蓋范圍
- 病種范圍：首批納入23類門診特殊病種，包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療等重大疾病，以及高血壓、糖尿病等常見慢性病。
- 人群范圍：覆蓋城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，需提前辦理異地就醫(yī)備案。
- 地域范圍：已接入全國(guó)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的31個(gè)省（區(qū)、市）的5.5萬家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
結(jié)算規(guī)則
項(xiàng)目 內(nèi)容 說明 支付比例 按參保地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 避免因就醫(yī)地政策差異導(dǎo)致待遇損失 支付范圍 執(zhí)行就醫(yī)地目錄 藥品、診療項(xiàng)目等以就醫(yī)地規(guī)定為準(zhǔn) 封頂線 按參保地標(biāo)準(zhǔn) 與本地就醫(yī)享受同等年度限額 備案方式 線上線下多渠道 國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、衡陽醫(yī)保公眾號(hào)等 操作流程
- 備案：通過國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)或衡陽醫(yī)保局官網(wǎng)提交備案，選擇異地就醫(yī)地。
- 持卡結(jié)算：在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，出示醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡。
- 直接結(jié)算：系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算醫(yī)保支付和個(gè)人自付部分，患者只需繳納自付費(fèi)用。
三、實(shí)施效果與影響
便民實(shí)效
- 減負(fù)效果：預(yù)計(jì)為每位異地就醫(yī)患者年均減少墊資約1.2萬元，縮短報(bào)銷周期從30天至即時(shí)。
- 服務(wù)提升：衡陽市中心醫(yī)院等12家本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)同步優(yōu)化服務(wù)，增設(shè)異地結(jié)算專門窗口。
基金監(jiān)管
建立智能監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)就醫(yī)行為和醫(yī)療費(fèi)用雙重監(jiān)管，2025年上半年試點(diǎn)期間，醫(yī)?；?/strong>支出同比增加8%，但違規(guī)費(fèi)用下降15%。社會(huì)反響
據(jù)衡陽市醫(yī)保局調(diào)查，參保群眾對(duì)政策滿意度達(dá)96%，異地就醫(yī)率同比提升22%，有效緩解了"看病難、報(bào)銷煩"問題。
此次湖南衡陽門診特殊病種跨省直接結(jié)算的開通，是醫(yī)療保障領(lǐng)域"放管服"改革的生動(dòng)實(shí)踐，不僅為參保人員提供了實(shí)實(shí)在在的便利，也為全國(guó)醫(yī)保異地結(jié)算工作積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)，推動(dòng)了醫(yī)療資源的優(yōu)化配置和公共服務(wù)均等化進(jìn)程。
