退休人員在珠海市享受門診特定病種（簡稱“門特”）待遇時(shí)，報(bào)銷比例普遍為85%，年度支付限額根據(jù)病種不同，中額費(fèi)用病種通常在7200元至12000元之間，高額費(fèi)用病種的費(fèi)用則計(jì)入住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)。2025年，珠海市將繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理政策，該政策對(duì)退休人員在門特方面的醫(yī)療費(fèi)用給予了較高水平的保障，確保了參保人能夠獲得持續(xù)、有效的門診治療支持。
一、 門特病種分類與管理
珠海市的門診特定病種體系較為完善，涵蓋了多種需要長期門診治療的慢性病和重大疾病。
病種數(shù)量與分類 根據(jù)最新政策，珠海市的職工醫(yī)保門診特定病種（含門診專項(xiàng)）共計(jì)68個(gè)，為全省最多 。這些病種主要分為兩大類：中額費(fèi)用病種和高額費(fèi)用病種。其中，中額費(fèi)用病種有35個(gè)，年度支付限額在7200元至12000元之間；高額費(fèi)用病種有24個(gè)，其產(chǎn)生的核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用將與住院費(fèi)用合并累計(jì)計(jì)算 。
部分高額費(fèi)用病種示例 高額費(fèi)用病種通常指治療費(fèi)用高昂、對(duì)患者負(fù)擔(dān)較重的疾病。例如，包括難治性腎病（每社保年度支付限額15000元 ）、骨髓纖維化、再生障礙性貧血、肝硬化（失代償期）等。這些病種的費(fèi)用雖不設(shè)單獨(dú)的門診年度限額，但會(huì)占用參保人的年度總支付限額。
門特待遇的申請(qǐng)與核準(zhǔn) 參保退休人員需要先通過指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審核和認(rèn)定，經(jīng)珠海市醫(yī)療保障行政部門核準(zhǔn)后，方可享受相應(yīng)的門特待遇 。核準(zhǔn)通過后，待遇享受期通常為一個(gè)完整的醫(yī)保年度，若在年度中途核準(zhǔn)，當(dāng)年的支付限額將按一個(gè)年度的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 。
二、 退休人員門特報(bào)銷待遇
退休人員作為醫(yī)療保障的重點(diǎn)人群，其門特報(bào)銷待遇優(yōu)于在職職工，體現(xiàn)了政策的傾斜。
報(bào)銷比例 對(duì)于中額費(fèi)用的門診特定病種，退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為85% 。這一比例高于在職職工的80%，也高于居民醫(yī)保參保人的60% 。對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的退休人員，其門特費(fèi)用的支付比例同樣為85% 。
年度支付限額對(duì)比 下表清晰地展示了不同參保人群在中額費(fèi)用門特上的待遇差異：
參保人群
門診特定病種類型
支付比例
年度支付限額
退休人員
中額費(fèi)用病種
85%
7200元 - 12000元/年
在職職工
中額費(fèi)用病種
80%
7200元 - 12000元/年
居民醫(yī)保參保人
中額費(fèi)用病種
60%
1500元/年
- 高額費(fèi)用病種的報(bào)銷規(guī)則 對(duì)于高額費(fèi)用病種，退休人員的報(bào)銷規(guī)則有所不同。其發(fā)生的核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用不單獨(dú)計(jì)算門診年度限額，而是直接計(jì)入住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì) 。這意味著這部分費(fèi)用將與住院費(fèi)用合并，共同計(jì)算年度最高支付限額，當(dāng)累計(jì)費(fèi)用達(dá)到一定水平后，可無縫銜接進(jìn)入大病保險(xiǎn)等更高層次的保障。
三、 就醫(yī)與異地備案
為了方便退休人員就醫(yī)，政策在就醫(yī)地點(diǎn)和異地備案方面也提供了便利。
市內(nèi)就醫(yī)待遇退休人員在珠海市內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門特核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，其起付標(biāo)準(zhǔn)、支付限額和支付比例均按市內(nèi)就醫(yī)的醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 。
異地就醫(yī)備案 對(duì)于異地居住或需要異地就醫(yī)的退休人員，在辦理了異地就醫(yī)備案手續(xù)后，在備案地發(fā)生的門特核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，結(jié)算時(shí)的支付限額、支付比例等，也將按照珠海市內(nèi)就醫(yī)的醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)來執(zhí)行 。這大大減輕了異地安置退休人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
珠海市針對(duì)退休人員的門診特定病種報(bào)銷政策，通過設(shè)定較高的報(bào)銷比例（85%）、合理的年度支付限額以及將高額病種費(fèi)用納入住院累計(jì)等措施，構(gòu)建了一個(gè)多層次、廣覆蓋的門診保障體系。該政策有效降低了退休人員長期治療慢性病和重大疾病的經(jīng)濟(jì)壓力，確保了他們能夠獲得及時(shí)、有效的醫(yī)療服務(wù)，是珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度優(yōu)越性的重要體現(xiàn)。
