具體報(bào)銷范圍以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門公布為準(zhǔn)
2025年江蘇南通特殊病種檢查項(xiàng)目報(bào)銷范圍涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療、重性精神病、血友病等重大疾病的專項(xiàng)檢查，報(bào)銷比例依據(jù)參保類型（職工醫(yī)保/居民醫(yī)保）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)差異化執(zhí)行，需符合國(guó)家醫(yī)保目錄及地方補(bǔ)充目錄規(guī)定。
一、特殊病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
病種目錄
- 惡性腫瘤：病理活檢、影像學(xué)檢查（CT/MRI）、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)。
- 慢性腎功能衰竭：透析相關(guān)檢查、腎功能生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)。
- 器官移植術(shù)后：免疫抑制劑濃度檢測(cè)、排斥反應(yīng)篩查。
- 其他病種：血友病凝血因子檢測(cè)、重性精神病量表評(píng)估。
認(rèn)定流程
- 材料提交：需提供三級(jí)醫(yī)院診斷證明、病史資料及醫(yī)?？?/strong>。
- 審核機(jī)構(gòu)：由南通市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定醫(yī)院專家委員會(huì)核驗(yàn)。
- 有效期：認(rèn)定通過(guò)后長(zhǎng)期有效，部分病種需年度復(fù)審。
二、報(bào)銷政策細(xì)則
報(bào)銷比例與限額
參保類型 基層醫(yī)院報(bào)銷比例 三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例 年度限額（元） 職工醫(yī)保 90% 85% 20萬(wàn) 居民醫(yī)保 80% 75% 15萬(wàn) 注：超出限額部分可申請(qǐng)大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷。 自費(fèi)項(xiàng)目排除
- 非目錄內(nèi)檢查：如基因檢測(cè)（未納入目錄）、實(shí)驗(yàn)性項(xiàng)目。
- 非關(guān)聯(lián)性檢查：與所認(rèn)定病種無(wú)直接關(guān)聯(lián)的常規(guī)體檢。
三、報(bào)銷流程與材料
直接結(jié)算
- 本地就醫(yī)：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡即時(shí)結(jié)算。
- 異地就醫(yī)：需提前備案，報(bào)銷比例降低10%。
手工報(bào)銷材料
- 必需文件：發(fā)票原件、費(fèi)用清單、檢查報(bào)告單、醫(yī)保卡復(fù)印件。
- 時(shí)效要求：費(fèi)用發(fā)生后6個(gè)月內(nèi)提交至醫(yī)保窗口。
南通特殊病種報(bào)銷政策旨在減輕患者負(fù)擔(dān)，實(shí)際執(zhí)行需以2025年南通市醫(yī)療保障局正式文件為準(zhǔn)，建議參保人定期關(guān)注官網(wǎng)公告或撥打12393醫(yī)保熱線咨詢動(dòng)態(tài)調(diào)整。
