2025年1月1日起，廣東潮州正式開通門診特殊病種跨省直接結(jié)算服務(wù)，覆蓋高血壓、糖尿病等12類病種，惠及約3.2萬參保人群。
這一舉措標(biāo)志著潮州醫(yī)保服務(wù)邁入全國聯(lián)網(wǎng)新階段，參保患者在備案后可在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算，無需先行墊付再回參保地報(bào)銷，有效減輕了醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)和報(bào)銷流程壓力。
一、政策背景與覆蓋范圍
- 政策依據(jù)：基于國家醫(yī)保局《關(guān)于擴(kuò)大門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算范圍的通知》，潮州作為廣東省試點(diǎn)城市率先落地。
- 病種范圍：包含高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療等12類高發(fā)、長期治療病種（見下表）。
| 病種名稱 | 年度支付限額（元） | 備案有效期 | 覆蓋人群比例 |
|---|---|---|---|
| 高血壓 | 5000 | 1年 | 38% |
| 糖尿病 | 6000 | 1年 | 29% |
| 惡性腫瘤門診治療 | 20000 | 2年 | 12% |
二、操作流程與關(guān)鍵要點(diǎn)
- 備案手續(xù)：
- 通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或潮州醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案。
- 需提交診斷證明、參保憑證，備案成功后即時(shí)生效。
- 結(jié)算規(guī)則：
- 執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”原則，報(bào)銷比例按潮州本地標(biāo)準(zhǔn)。
- 起付線和封頂線合并計(jì)算，避免重復(fù)扣除。
三、影響與未來規(guī)劃
- 短期效益：預(yù)計(jì)每年減少參保人墊資超1.8億元，結(jié)算效率提升70%以上。
- 長期目標(biāo)：2026年前將逐步擴(kuò)大至透析、器官移植抗排異治療等復(fù)雜病種，并探索線上復(fù)診費(fèi)用納入結(jié)算。
此次改革顯著提升了醫(yī)保服務(wù)便利性，尤其為異地務(wù)工和隨遷老人群體提供實(shí)質(zhì)便利。未來潮州將繼續(xù)優(yōu)化系統(tǒng)對接與病種動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)保全國“一卡通”深度落地。
