與認(rèn)定病種相關(guān)的、符合醫(yī)保“三個(gè)目錄”的檢查項(xiàng)目
根據(jù)陜西省統(tǒng)一政策，2025年陜西銅川門診特殊病種（即門診慢特?。┑?strong>檢查項(xiàng)目報(bào)銷范圍，遵循全省統(tǒng)一的管理辦法。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、與認(rèn)定的門診慢特病病種（含并發(fā)癥）相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，若該項(xiàng)目屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)（簡(jiǎn)稱“三個(gè)目錄”）之內(nèi)，則可納入報(bào)銷范圍。與認(rèn)定病種無關(guān)或目錄外的檢查費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?
（一） 報(bào)銷基本原則
病種關(guān)聯(lián)性原則：報(bào)銷的檢查項(xiàng)目必須與參保人已認(rèn)定的門診慢特病病種直接相關(guān)，用于該病種的診斷、治療監(jiān)測(cè)或并發(fā)癥評(píng)估。例如，為糖尿病患者進(jìn)行的眼底檢查、為冠心病患者進(jìn)行的動(dòng)態(tài)心電圖檢查等。
目錄準(zhǔn)入原則：所有可報(bào)銷的檢查項(xiàng)目必須在陜西省現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄內(nèi)。目錄外的自費(fèi)檢查項(xiàng)目，即使與病種相關(guān)，也需由患者個(gè)人承擔(dān)。
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)原則：檢查必須在銅川市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，方能享受報(bào)銷待遇。
“三個(gè)目錄”與檢查項(xiàng)目 醫(yī)保支付范圍的核心是“三個(gè)目錄”。其中，與檢查項(xiàng)目直接相關(guān)的是《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》。該目錄詳細(xì)列出了醫(yī)?；鹂梢灾Ц兜母黝悪z查、治療、手術(shù)等項(xiàng)目。
對(duì)比項(xiàng)
醫(yī)?？蓤?bào)銷的檢查項(xiàng)目
醫(yī)保不可報(bào)銷的檢查項(xiàng)目
是否在目錄內(nèi)
在陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄內(nèi)
不在目錄內(nèi)，或明確列為自費(fèi)項(xiàng)目
與病種關(guān)聯(lián)性
與認(rèn)定的門診慢特病病種直接相關(guān)
與認(rèn)定病種無關(guān)，或?yàn)槌Ｒ?guī)體檢、健康篩查
費(fèi)用性質(zhì)
屬于政策范圍內(nèi)的費(fèi)用
屬于政策范圍外的費(fèi)用
支付方式
符合條件的費(fèi)用可按規(guī)定比例報(bào)銷
需由參保人全額自費(fèi)承擔(dān)
示例
惡性腫瘤患者的CT檢查、慢性腎功能衰竭患者的血液透析
非疾病相關(guān)的基因檢測(cè)、美容整形類檢查
具體檢查項(xiàng)目示例（依據(jù)病種） 雖然沒有一個(gè)獨(dú)立的“檢查項(xiàng)目清單”，但根據(jù)常見門診慢特病病種，以下檢查通?？杀患{入報(bào)銷范圍（需符合上述原則）：
- 惡性腫瘤（放化療、靶向治療等）：相關(guān)的影像學(xué)檢查（如CT、MRI、超聲）、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)、病理檢查等。
- 慢性腎功能衰竭（尿毒癥透析）：血液透析、腹膜透析及相關(guān)必要的血液檢查（如血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)）。
- 器官移植術(shù)后抗排異治療：用于監(jiān)測(cè)排異反應(yīng)和藥物濃度的血藥濃度監(jiān)測(cè)、相關(guān)血液檢查、影像學(xué)檢查等。
- 糖尿病：糖化血紅蛋白檢測(cè)、尿微量白蛋白檢測(cè)、眼底照相、下肢血管超聲等并發(fā)癥篩查。
- 高血壓：心電圖、心臟彩超、腎功能檢查等靶器官損害評(píng)估。
- 冠心病：動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、心臟彩超等。
- 銅川市的具體執(zhí)行銅川市的門診慢特病管理嚴(yán)格遵循陜西省醫(yī)療保障局、財(cái)政廳、衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)合印發(fā)的《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病管理辦法》（陜醫(yī)保發(fā)〔2024〕35號(hào)）。該政策在全省范圍內(nèi)統(tǒng)一了病種范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和管理要求。銅川市在此基礎(chǔ)上，由銅川市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)具體實(shí)施，包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理、費(fèi)用結(jié)算和基金監(jiān)管。參保人員在銅川市定點(diǎn)醫(yī)院就診時(shí)，只要檢查項(xiàng)目符合省級(jí)目錄且與認(rèn)定病種相關(guān)，即可按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。
2025年銅川市的門診特殊病種檢查項(xiàng)目報(bào)銷范圍，是以陜西省統(tǒng)一的門診慢特病政策為基石，以“三個(gè)目錄”為邊界，以病種關(guān)聯(lián)性為前提。參保人員應(yīng)了解自身認(rèn)定的病種，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行與之相關(guān)的、目錄內(nèi)的檢查，才能有效利用醫(yī)保基金減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。具體的報(bào)銷比例、起付線和年度限額等，還需參照銅川市針對(duì)不同參保類型（職工、居民）和不同病種的具體規(guī)定。
