18萬元（與住院待遇合并計(jì)算）
2025年內(nèi)蒙古烏海市門診特殊慢性?。ㄩT特?。┠甓葓?bào)銷封頂線為18萬元，與住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算年度累計(jì)支付限額。該政策適用于職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，覆蓋惡性腫瘤、尿毒癥等14種慢特病種，并針對不同群體設(shè)置了差異化的報(bào)銷比例及配套保障措施。
一、政策核心內(nèi)容
封頂線標(biāo)準(zhǔn)
- 年度限額：門特病醫(yī)療費(fèi)用與住院費(fèi)用共享18萬元封頂線，超出部分可通過大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等補(bǔ)充機(jī)制分段報(bào)銷。
- 起付線：年度內(nèi)首次門特病治療起付線為500元，后續(xù)治療不再重復(fù)計(jì)算。
覆蓋病種與報(bào)銷比例
- 病種范圍：包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析等14種自治區(qū)統(tǒng)一規(guī)定的門診特殊慢性?。ㄒ娤卤恚?。
- 報(bào)銷比例：
- 職工醫(yī)保：政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷90%（退休人員提高至95%）。
- 居民醫(yī)保：政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷80%，低收入群體（如低保對象）報(bào)銷比例提高至85%。
| 病種類型 | 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 | 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 | 年度限額（萬元） |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤放化療 | 90% | 80% | 18（合并住院） |
| 尿毒癥透析 | 95%（退休） | 85%（低收入） | 18（合并住院） |
| 糖尿病/高血壓 | 90% | 80% | 18（合并住院） |
二、關(guān)聯(lián)政策與配套措施
大病保險(xiǎn)銜接
- 超出封頂線的費(fèi)用可進(jìn)入大病保險(xiǎn)報(bào)銷，起付線為1.4萬元，分段報(bào)銷比例為60%-75%。
- 例如：門特病年度總費(fèi)用20萬元，18萬元封頂線內(nèi)報(bào)銷80%-90%，剩余2萬元按大病保險(xiǎn)比例報(bào)銷。
醫(yī)療救助兜底
- 特困人員/低保對象：門特病自付費(fèi)用救助比例達(dá)100%，年救助限額25萬元。
- 因病致貧群體：自付費(fèi)用超過家庭年收入50%的部分，按70%比例救助。
“惠蒙保2025”補(bǔ)充保障
- 普惠版：覆蓋77種特藥，CAR-T療法等高價(jià)藥品報(bào)銷50%，與醫(yī)保封頂線獨(dú)立計(jì)算。
- 普惠版+：新增在線問診購藥0免賠報(bào)銷，覆蓋近千種常見病藥品。
三、執(zhí)行與優(yōu)化方向
簡化報(bào)銷流程
- 門特病資格認(rèn)定實(shí)行“一次申請、終身有效”，無需年度復(fù)審。
- 支持醫(yī)院端“一站式”結(jié)算，患者僅需支付自付部分。
異地就醫(yī)支持
跨省門特病治療備案后，報(bào)銷比例按參保地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（如自治區(qū)外起付線2000元，報(bào)銷60%）。
動態(tài)調(diào)整機(jī)制
封頂線標(biāo)準(zhǔn)每年根據(jù)醫(yī)?；鸾Y(jié)余情況調(diào)整，2025年較2024年提高2萬元。
2025年內(nèi)蒙古烏海市通過18萬元封頂線與多層次保障體系的結(jié)合，顯著減輕了門特病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。政策重點(diǎn)向重特大疾病患者和低收入群體傾斜，同時(shí)通過大病保險(xiǎn)和商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)進(jìn)一步化解高額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。參保人員需注意及時(shí)備案和選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)以最大化報(bào)銷效益，相關(guān)部門也將持續(xù)優(yōu)化結(jié)算便利性與藥品目錄覆蓋范圍。