2025年4月1日起，臨沂市全面實(shí)行門診慢特病定點(diǎn)管理，參保人須在選定機(jī)構(gòu)就診方可直接結(jié)算，異地就醫(yī)同步實(shí)現(xiàn)省內(nèi)及跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
2025年，臨沂市針對(duì)特殊門診費(fèi)用結(jié)算推出系統(tǒng)性改革方案，覆蓋定點(diǎn)管理、報(bào)銷比例、結(jié)算渠道及流程優(yōu)化四大領(lǐng)域，形成“定點(diǎn)就醫(yī)、分級(jí)報(bào)銷、線上流轉(zhuǎn)、異地互通”的結(jié)算體系，旨在減輕患者負(fù)擔(dān)并提升服務(wù)效率。
一、結(jié)算政策調(diào)整
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理
- 自2025年4月1日起，參保人需在選定的1-2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，未選定者無(wú)法享受直接結(jié)算。慢性病多病種患者可選2家（含1家精神類?？疲?。
- 適應(yīng)期（2025年1-3月）：未選定的參保人由首次就診機(jī)構(gòu)協(xié)助完成定點(diǎn)綁定，期間費(fèi)用仍可聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)
新增10個(gè)病種（如惡性腫瘤、器官移植抗排異治療）需通過(guò)醫(yī)保電子處方平臺(tái)購(gòu)藥，取代紙質(zhì)處方結(jié)算，實(shí)現(xiàn)“線上開方-藥店配藥-即時(shí)報(bào)銷”閉環(huán)。
二、結(jié)算流程優(yōu)化
直接結(jié)算與備案
- 本地結(jié)算：持社保卡或醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)“一站式”結(jié)算，僅支付自付部分。
- 異地結(jié)算：
類型 備案要求 報(bào)銷比例 省內(nèi)異地 無(wú)需備案 按參保地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 跨省異地 需提前備案（APP/官網(wǎng)） 降低5%-10%
家庭共濟(jì)賬戶
醫(yī)保個(gè)人賬戶余額可綁定2-3名家庭成員，用于支付門診自付費(fèi)用，年度共享限額為賬戶余額的50%。
三、報(bào)銷比例與范圍
分級(jí)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 普通慢性病報(bào)銷比例 特殊病種（如癌癥）報(bào)銷比例 村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生站 60% 70% 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 40%-50% 70% 二級(jí)醫(yī)院 30% 75% 三級(jí)醫(yī)院 20% 80% 特殊病種擴(kuò)容
新增帕金森病、重度抑郁癥等15個(gè)病種納入門診特殊病管理，報(bào)銷比例統(tǒng)一為70%-80%，與住院共用年度限額（最高50萬(wàn)元）。
四、監(jiān)督與爭(zhēng)議處理
- 費(fèi)用明細(xì)查詢：通過(guò)“臨沂便民醫(yī)?！盇PP實(shí)時(shí)查看結(jié)算記錄，異議可在30日內(nèi)申請(qǐng)復(fù)核。
- 違規(guī)舉報(bào)：未按定點(diǎn)就醫(yī)、虛構(gòu)處方等行為將被追回醫(yī)保基金，并暫停結(jié)算權(quán)限1-3年。
臨沂市2025年特殊門診結(jié)算改革通過(guò)剛性定點(diǎn)管理強(qiáng)化基金監(jiān)管，以分級(jí)報(bào)銷引導(dǎo)合理就醫(yī)，借助電子化平臺(tái)提升服務(wù)便捷性，同時(shí)通過(guò)異地聯(lián)網(wǎng)和家庭共濟(jì)擴(kuò)大保障范圍。此方案兼顧控費(fèi)與惠民，標(biāo)志著醫(yī)保支付從“粗放管理”向“精準(zhǔn)服務(wù)”轉(zhuǎn)型，為慢性病及特殊病患者構(gòu)建了高效、透明的結(jié)算生態(tài)。
