68個(gè)病種、85%-90%報(bào)銷比例

2025年甘肅蘭州門特病患者在定點(diǎn)零售藥店購藥，需憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方（電子或紙質(zhì)），通過醫(yī)保碼/醫(yī)?？?/strong>直接結(jié)算，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分別按85%-90%、70%-80%比例報(bào)銷，部分高費(fèi)用病種報(bào)銷比例可達(dá)90%，無起付線，年度報(bào)銷限額最高8萬元。

一、門特病資格認(rèn)定與準(zhǔn)備

1. 病種范圍
   全省統(tǒng)一保障68個(gè)病種，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療等，其中血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等10個(gè)高費(fèi)用病種報(bào)銷比例提升至職工90%、居民80%。

2. 申報(bào)材料

   • 身份證/社?？?醫(yī)保電子憑證
   • 二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷資料（近2年住院病歷或2次門診檢查報(bào)告）
   • 《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請表》

3. 認(rèn)定流程

   • 線上：通過“甘肅醫(yī)保”微信公眾號(hào)或政務(wù)服務(wù)平臺(tái)提交材料
   • 線下：到蘭州市政務(wù)服務(wù)大廳醫(yī)保窗口或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦申報(bào)
   • 審核結(jié)果：材料提交后10個(gè)工作日內(nèi)反饋，通過后發(fā)放《門特病認(rèn)定審批表》，全省范圍內(nèi)互認(rèn)。

二、藥店購藥報(bào)銷核心流程

1. 開具外配處方
   患者需到本統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，醫(yī)生根據(jù)病情開具外配處方：

   • 電子處方：通過醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)直接推送至定點(diǎn)藥店，適用于“雙通道”藥品及10個(gè)重點(diǎn)病種（如冠心病、腦血管疾病后遺癥）
   • 紙質(zhì)處方：需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方專用章，有效期最長3天，僅限本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具

2. 選擇定點(diǎn)藥店
   患者可自主選擇蘭州市門特病定點(diǎn)零售藥店，需滿足以下條件：

   • 支持醫(yī)保電子處方接收及醫(yī)保直接結(jié)算
   • 配備執(zhí)業(yè)藥師審核處方，留存處方不少于2年
   • 提供藥品追溯碼查詢服務(wù)

3. 購藥結(jié)算步驟

   步驟	操作細(xì)節(jié)
   出示憑證	醫(yī)保碼、社?？ɑ蛏矸葑C，電子處方自動(dòng)關(guān)聯(lián)；紙質(zhì)處方需提交原件
   處方審核	藥師核驗(yàn)處方真實(shí)性、藥品適應(yīng)癥及劑量，確認(rèn)無誤后調(diào)配藥品
   醫(yī)保結(jié)算	直接刷碼結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)扣除個(gè)人自付部分（乙類藥品先自付10%-20%）
   憑證留存	打印結(jié)算單，作為報(bào)銷記錄憑證，保存至少1年

三、報(bào)銷規(guī)則與待遇標(biāo)準(zhǔn)

1. 報(bào)銷比例與限額

   參保類型	普通病種報(bào)銷比例	高費(fèi)用病種報(bào)銷比例	年度最高支付限額
   職工醫(yī)保	85%	90%	器官移植抗排異8萬元
   城鄉(xiāng)居民醫(yī)保	70%	80%	血友病6萬元

2. 特殊藥品管理

   • “雙通道”藥品：需通過電子處方流轉(zhuǎn)，僅支持定點(diǎn)藥店下載結(jié)算，不接受紙質(zhì)處方
   • 異地購藥：異地定點(diǎn)藥店購藥需回蘭州醫(yī)保中心手工報(bào)銷，提供電子處方、發(fā)票及費(fèi)用明細(xì)

3. 手工報(bào)銷流程
   適用于系統(tǒng)故障或異地購藥等特殊情況：

   • 材料：門特病認(rèn)定表、處方、購藥發(fā)票、費(fèi)用清單、銀行卡信息
   • 渠道：蘭州市各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口或“甘肅醫(yī)?！本€上平臺(tái)提交
   • 時(shí)限：費(fèi)用發(fā)生后3個(gè)月內(nèi)申請，審核通過后30個(gè)工作日內(nèi)撥付至社?？ń鹑谫~戶

四、注意事項(xiàng)

1. 處方有效期
   電子處方實(shí)時(shí)流轉(zhuǎn)，紙質(zhì)處方當(dāng)日有效，特殊情況經(jīng)醫(yī)生注明可延長至3天，超期需重新開具。

2. 藥品范圍
   僅限《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)藥品，與門特病治療無關(guān)的藥品或非處方藥不可報(bào)銷。

3. 異地就醫(yī)
   已辦理異地就醫(yī)備案的患者，可在備案地門特病定點(diǎn)藥店使用電子處方直接結(jié)算，報(bào)銷比例按蘭州標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

2025年蘭州門特病藥店報(bào)銷流程以電子處方流轉(zhuǎn)為核心，簡化了購藥結(jié)算環(huán)節(jié)，患者需提前完成資格認(rèn)定，選擇定點(diǎn)藥店并憑合規(guī)處方報(bào)銷，確保醫(yī)保待遇精準(zhǔn)落實(shí)。建議通過“甘肅醫(yī)保”官方渠道查詢定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及實(shí)時(shí)政策調(diào)整，避免因材料不全或超時(shí)影響報(bào)銷。