8萬(wàn)元
2025年湖北十堰門診特殊疾?。ê?jiǎn)稱“門診特病”）最高支付限額為8萬(wàn)元，覆蓋惡性腫瘤、透析等重大疾病，政策通過(guò)提高報(bào)銷比例、擴(kuò)大病種范圍和優(yōu)化支付規(guī)則，切實(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、政策調(diào)整要點(diǎn)
- 1.支付限額提升門診特病年度最高支付限額從2024年的6萬(wàn)元提高至8萬(wàn)元，增幅33%。特殊病種（如惡性腫瘤、器官移植抗排異治療）單獨(dú)設(shè)定高限額，與普通慢病區(qū)分管理。
- 2.病種覆蓋擴(kuò)大新增5種門診特病，包括地中海貧血、結(jié)核病、慢性心力衰竭等，總病種增至38類。器官移植抗排異治療擴(kuò)展至6類器官，覆蓋更廣泛人群。
- 3.報(bào)銷比例優(yōu)化職工醫(yī)保在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例達(dá)95%，居民醫(yī)保為90%。特病報(bào)銷比例統(tǒng)一提高：職工在職89%、退休91.2%，居民70%（大學(xué)生90%）。
- 4.取消起付線全面取消門診特病報(bào)銷的起付線，患者就醫(yī)即享報(bào)銷。
二、覆蓋病種與限額對(duì)比
| 病種類別 | 具體病種 | 年度支付限額 |
|---|---|---|
| 門診特殊疾病 | 惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療等 | 8萬(wàn)元 |
| 門診慢性病 | 高血壓、糖尿病、冠心病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等（37種） | 4000-20000元（按病種分檔） |
| 多病種疊加 | 同時(shí)患2種及以上慢病 | 最高病種限額+50%疊加 |
三、報(bào)銷規(guī)則詳解
- 需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，2025年7月起非簽約機(jī)構(gòu)費(fèi)用不報(bào)銷。
- 處方需通過(guò)醫(yī)保電子處方中心流轉(zhuǎn)，不再接受紙質(zhì)處方。
- 門診費(fèi)用與住院、門診統(tǒng)籌合并計(jì)算，累計(jì)不超過(guò)年度最高支付限額。
- 家庭共濟(jì)賬戶可用于支付個(gè)人自付部分。
- 多數(shù)病種每10年復(fù)審一次，需提供近1年病歷或檢查資料。
- 首次申請(qǐng)需提交近2年病歷，腦癱等病種資格至14周歲終止。
1.
2.
3.
四、申請(qǐng)流程
- 攜帶近2年病歷、檢查報(bào)告至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)病種認(rèn)定。
- 審核通過(guò)后，醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)開通待遇。
- 省內(nèi)異地就診無(wú)需備案，跨省需通過(guò)“鄂醫(yī)保”APP提前備案。
- 結(jié)算時(shí)直接扣減起付線，材料提交改為“承諾制”。
1.
2.
2025年政策通過(guò)提高限額、擴(kuò)大病種和簡(jiǎn)化流程，有效緩解門診特病患者長(zhǎng)期用藥和就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)壓力，建議符合條件的參保人及時(shí)申報(bào)并關(guān)注政策動(dòng)態(tài)。
