2025年寧夏石嘴山城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病種（門特）起付線標(biāo)準(zhǔn)為每人每年500元。
這一標(biāo)準(zhǔn)適用于石嘴山市參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，符合門診特殊病種認(rèn)定的醫(yī)療費用。起付線以下的費用由個人承擔(dān)，超過部分按比例報銷，具體待遇與病種類型、醫(yī)療機構(gòu)等級掛鉤。
一、政策背景與適用范圍
- 政策依據(jù)：基于《寧夏回族自治區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》及石嘴山市醫(yī)保局2024年調(diào)整通知，門特起付線動態(tài)關(guān)聯(lián)當(dāng)?shù)鼐用袢司芍涫杖耄?025年標(biāo)準(zhǔn)較2024年未上調(diào)。
- 適用對象：
- 參保類型：僅限石嘴山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員（含學(xué)生、兒童）。
- 病種范圍：涵蓋高血壓Ⅲ期、糖尿病并發(fā)癥、惡性腫瘤放化療等25類疾病，具體以醫(yī)保目錄為準(zhǔn)。
二、起付線細(xì)則與報銷規(guī)則
累計計算方式：
- 年度內(nèi)累計：同一參保人在不同級別醫(yī)療機構(gòu)多次就診，起付線合并計算至500元封頂。
- 跨年度清零：次年1月1日重新累計。
報銷比例對比：
醫(yī)療機構(gòu)等級 起付線內(nèi)自付 超起付線報銷比例 年度支付限額 一級及以下 100% 70% 2萬元 二級 100% 60% 3萬元 三級 100% 50% 5萬元 特殊情形豁免：
- 低保對象：起付線降低50%（即250元），報銷比例提高5個百分點。
- 跨省異地就醫(yī)：按寧夏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不單獨設(shè)置石嘴山起付線。
三、辦理流程與材料要求
- 申請材料：
- 身份證、社?？ㄔ皬?fù)印件。
- 二級以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明及近期檢查報告。
- 認(rèn)定流程：
參保人提交材料至戶籍地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)→專家委員會審核→10個工作日內(nèi)公示結(jié)果→通過后發(fā)放《門特待遇證》。
2025年石嘴山門特起付線政策延續(xù)了“?；?、兜底線”原則，通過分級報銷引導(dǎo)合理就醫(yī)。參保人需關(guān)注病種動態(tài)調(diào)整及定點機構(gòu)名單，及時辦理認(rèn)定以享受待遇。建議結(jié)合家庭醫(yī)療支出規(guī)劃，充分利用年度支付限額與豁免政策減輕負(fù)擔(dān)。
