90%或70%，部分病種無起付線
2025年云南保山的門特費(fèi)用結(jié)算方式主要依據(jù)病種類型設(shè)定不同的起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例，部分嚴(yán)重疾病如尿毒癥和重性精神病享受無起付線、90%高比例報(bào)銷的待遇，其他特殊病種則設(shè)有1200元起付線并按70%比例報(bào)銷，結(jié)算流程支持在開通相應(yīng)服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接進(jìn)行，部分符合條件的病種還可探索按人頭付費(fèi)等多元支付方式 。
一、 核心結(jié)算規(guī)則與待遇標(biāo)準(zhǔn)
起付標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷比例 根據(jù)病種嚴(yán)重程度和政策規(guī)定，設(shè)定了差異化的起付線和報(bào)銷比例。尿毒癥和重性精神病作為重點(diǎn)保障病種，其門診特殊病費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例高達(dá)90% 。對(duì)于其他特殊病門診，年度起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元，居民醫(yī)保的報(bào)銷比例為70% 。重性精神病門診治療同樣享受無起付標(biāo)準(zhǔn)、90%統(tǒng)籌支付比例的待遇，且其門診醫(yī)療費(fèi)用與住院費(fèi)用累計(jì)計(jì)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額 。
病種類型
起付標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例
備注信息
尿毒癥、重性精神病
無
90%
門診費(fèi)用與住院費(fèi)用累計(jì)限額
其他特殊病
1200元
70%
居民醫(yī)保適用
結(jié)算流程與支付方式 2025年云南保山的參保人員在經(jīng)認(rèn)定享受門特待遇后，可前往任意一家已開通門診慢特病結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診并直接結(jié)算費(fèi)用，無需預(yù)先選定特定醫(yī)療機(jī)構(gòu) 。支付方式上，除了傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)，政策鼓勵(lì)對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)探索按人頭付費(fèi)，并嘗試將按人頭付費(fèi)模式與慢性病管理相結(jié)合；對(duì)于日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，則推行按病種付費(fèi)等改革措施 。
- 異地就醫(yī)與費(fèi)用管理 對(duì)于需要異地就醫(yī)的門特患者，云南省已支持部分病種的跨省直接結(jié)算服務(wù)，但前提是參保人需先完成異地就醫(yī)備案 。在保山市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，縣區(qū)間定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可為城鄉(xiāng)居民代結(jié)算當(dāng)年的門診費(fèi)用（含門特），之后由醫(yī)保中心按原定結(jié)算方式處理；而縣域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代結(jié)算的費(fèi)用，則由縣級(jí)醫(yī)保中心負(fù)責(zé)結(jié)算 。
2025年云南保山的門特費(fèi)用結(jié)算方式通過精細(xì)化的待遇設(shè)計(jì)和多元化的支付改革，旨在減輕特定疾病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并提升醫(yī)保基金使用效率，患者在享受便捷直接結(jié)算服務(wù)的也需關(guān)注不同病種的具體報(bào)銷規(guī)則和異地就醫(yī)的相關(guān)要求。
