年度限額內(nèi)按實(shí)際治療次數(shù)核算，疊加病種最高可增加500元/年
2025年泉州市門診特殊病種（門特）透析治療次數(shù)核算與醫(yī)保報(bào)銷規(guī)則緊密關(guān)聯(lián)，具體執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)需結(jié)合疾病類型、費(fèi)用限額及疊加政策綜合計(jì)算。
一、門特透析基礎(chǔ)計(jì)算規(guī)則
年度限額確定
- 透析治療納入二類門診特殊病種管理，年度最高支付限額與普通住院共用，具體額度根據(jù)醫(yī)保類型及參保地政策動(dòng)態(tài)調(diào)整。
- 單次透析費(fèi)用按泉州市醫(yī)保目錄內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，超出部分由患者自付。
次數(shù)核算方式
- 實(shí)際治療次數(shù)=年度限額÷單次透析醫(yī)保支付金額。例如，若年度限額5萬(wàn)元，單次透析醫(yī)保支付800元，則理論可報(bào)銷約62次。
- 實(shí)際報(bào)銷次數(shù)受醫(yī)院診療記錄及醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)雙重核驗(yàn)，需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成治療。
二、特殊情形計(jì)算規(guī)則
病種疊加政策
情形 計(jì)算規(guī)則 單一透析病種 按基礎(chǔ)年度限額全額計(jì)算 透析+其他一類病種 取透析限額與其他病種中較高者 透析+其他二類病種 取最高病種限額+500元/年 跨年度治療銜接
- 上年度未使用完的透析次數(shù)額度不結(jié)轉(zhuǎn)，次年重新計(jì)算。
- 跨年度住院與門特透析費(fèi)用合并計(jì)算時(shí)，以出院日期所屬年度為核算依據(jù)。
三、配套管理要求
備案與審核
- 患者需持二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，有效期2年，逾期需復(fù)審。
- 透析次數(shù)超年度限額50%時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)觸發(fā)人工審核，需補(bǔ)充病程記錄等材料。
異地透析規(guī)范
- 省內(nèi)異地透析直接結(jié)算，次數(shù)納入泉州年度總額；跨省透析需提前備案，按參保地標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
- 未備案的跨省透析次數(shù)按30%折算計(jì)入年度限額。
泉州市門特透析政策通過(guò)限額動(dòng)態(tài)調(diào)整、病種疊加累加、異地銜接規(guī)范等機(jī)制，平衡了醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性與患者治療需求。建議透析患者定期查詢醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)，結(jié)合自身治療頻率提前規(guī)劃額度使用，必要時(shí)通過(guò)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)獲取個(gè)性化管理方案。
