通常需提供5-8項(xiàng)核心材料
在河北廊坊辦理特殊門診（如慢性病、罕見(jiàn)病等），需根據(jù)醫(yī)保政策要求提交完整的身份證明、醫(yī)療診斷文件及申請(qǐng)表格，確保材料真實(shí)有效且加蓋公章。
一、身份與醫(yī)保憑證
- 患者身份材料：
- 身份證原件及復(fù)印件（正反面復(fù)?。?/li>
- 戶口本首頁(yè)及本人頁(yè)復(fù)印件（非本地戶籍需提供居住證）。
- 醫(yī)保參保證明：
- 社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件（需激活醫(yī)保功能）。
- 醫(yī)保參保證明（可從“河北智慧醫(yī)?！逼脚_(tái)打?。?/li>
二、醫(yī)療診斷文件
- 病情確診材料：
- 二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明（加蓋醫(yī)院公章，明確標(biāo)注病種及ICD編碼）。
- 病理報(bào)告或檢驗(yàn)單（如基因檢測(cè)、影像學(xué)報(bào)告等）。
- 病歷資料：
- 完整住院病歷復(fù)印件（含出院小結(jié)、治療方案）。
- 門診隨訪記錄（近1年內(nèi)的治療記錄）。
三、申請(qǐng)與審核表格
基礎(chǔ)申請(qǐng)表：
- 《廊坊市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種申請(qǐng)表》（需患者簽字）。
- 《知情同意書(shū)》（說(shuō)明治療風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用分擔(dān)）。
病種專項(xiàng)材料（按具體病種要求）：
病種類型 額外材料 材料要求 慢性病 近6個(gè)月用藥清單 需主治醫(yī)師簽字確認(rèn) 罕見(jiàn)病 基因檢測(cè)報(bào)告 省級(jí)三甲醫(yī)院出具 腫瘤類 放療/化療方案 含劑量、周期、療效評(píng)估 精神類疾病 ?？漆t(yī)院評(píng)估報(bào)告 需附行為觀察記錄
四、其他輔助材料
- 委托代辦證明（如非本人辦理）：
- 授權(quán)委托書(shū)（公證或社區(qū)蓋章）。
- 代辦人身份證原件及復(fù)印件。
- 銀行賬戶信息：
患者本人銀行卡復(fù)印件（注明開(kāi)戶行、卡號(hào)）。
提交材料后，醫(yī)保部門將于15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過(guò)后發(fā)放特殊門診證。建議提前通過(guò)廊坊市醫(yī)療保障局官網(wǎng)或熱線（0316-12393）確認(rèn)材料細(xì)節(jié)，避免因政策動(dòng)態(tài)調(diào)整影響辦理時(shí)效。
