62種病種覆蓋，居民醫(yī)保報(bào)銷比例70%，特殊病參照住院報(bào)銷
2025年四川自貢市學(xué)生兒童門診特病待遇與全市統(tǒng)一政策銜接，覆蓋33種慢性病和29種特殊病，參保學(xué)生兒童按居民醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)享受報(bào)銷，慢性病無起付線、特殊病起付線400元，報(bào)銷范圍涵蓋檢查、藥品及治療項(xiàng)目，申請需由監(jiān)護(hù)人協(xié)助完成，材料包括病歷、身份證明及關(guān)系證明。
一、待遇保障范圍
1. 病種覆蓋
- 慢性?。?3種）：包含兒童常見疾病如兒童注意力缺陷癥、先天性心臟病、腦癱、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良等，需長期門診治療且醫(yī)療費(fèi)用較高的疾病。
- 特殊?。?9種）：涵蓋惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、原發(fā)性生長激素缺乏癥等嚴(yán)重疾病，參照住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
2. 報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
| 類別 | 起付線 | 報(bào)銷比例 | 年度限額 | 待遇有效期 |
|---|---|---|---|---|
| 慢性病 | 無 | 70% | 1000元或1600元 | 長期（部分病種需每36個(gè)月復(fù)審） |
| 特殊病 | 400元/年 | 參照住院標(biāo)準(zhǔn) | 與住院合并計(jì)算限額 | 按治療周期（如12-60個(gè)月） |
3. 支付范圍
- 納入國家基本醫(yī)保藥品目錄的藥品、檢查項(xiàng)目及治療服務(wù)，優(yōu)先使用甲類藥品和集中帶量采購藥品。
- 特殊病報(bào)銷后可進(jìn)入大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷，減輕高額費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
二、申請條件與流程
1. 申請條件
- 參保要求：自貢市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保正常參保的學(xué)生兒童，醫(yī)保狀態(tài)有效。
- 診斷要求：由二級甲等及以上醫(yī)院出具疾病診斷證明、住院/門診病歷（加蓋鮮章）及相關(guān)檢查報(bào)告（如CT、化驗(yàn)結(jié)果）。
2. 申請材料
- 基礎(chǔ)材料：
- 學(xué)生兒童身份證/戶口簿復(fù)印件、監(jiān)護(hù)人身份證原件及復(fù)印件；
- 醫(yī)?？ɑ螂娮俞t(yī)保憑證；
- 二級及以上醫(yī)院的診斷證明、病歷資料及檢查報(bào)告。
- 特殊材料：
- 未成年人需補(bǔ)充監(jiān)護(hù)人戶口本（證明親屬關(guān)系）；
- 委托代辦需提供授權(quán)委托書及代辦人身份證。
3. 辦理流程
- 線上申請：通過“四川政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”或“自貢醫(yī)保服務(wù)平臺”提交《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》，上傳電子版材料。
- 材料核驗(yàn)：紙質(zhì)病歷等資料需郵寄或現(xiàn)場提交至二級甲等及以上醫(yī)院（慢性?。┗?strong>三級醫(yī)院（特殊?。?，15個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
- 待遇生效：慢性病自認(rèn)定次月起享受待遇，特殊病自認(rèn)定當(dāng)日起生效，當(dāng)年費(fèi)用按剩余月份比例計(jì)算限額。
三、注意事項(xiàng)
1. 資格管理
- 認(rèn)定后超過12個(gè)月未治療的，需重新申請認(rèn)定；病種治愈或不再符合標(biāo)準(zhǔn)的，按規(guī)定退出待遇。
- 省內(nèi)異地就醫(yī)可在就醫(yī)地認(rèn)定，結(jié)果全省互認(rèn)，無需重復(fù)辦理。
2. 違規(guī)處理
- 未通過認(rèn)定、非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或超范圍費(fèi)用不予報(bào)銷；
- 嚴(yán)禁轉(zhuǎn)賣藥品、偽造材料等騙保行為，違者將暫停待遇并追究責(zé)任。
四、政策銜接與優(yōu)化
- 長期處方支持：病情穩(wěn)定的學(xué)生兒童可開具最長3個(gè)月的長期處方，減少就醫(yī)次數(shù)。
- 線上結(jié)算：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)“直接結(jié)算”，醫(yī)保報(bào)銷部分當(dāng)場扣除，僅需支付自付金額。
學(xué)生兒童作為門診特病保障的重點(diǎn)群體，自貢市通過統(tǒng)一病種范圍、簡化流程及提高報(bào)銷比例，切實(shí)減輕家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)。監(jiān)護(hù)人需及時(shí)為患病學(xué)生兒童辦理認(rèn)定手續(xù)，確保待遇及時(shí)享受，具體可咨詢自貢市醫(yī)保局熱線0813-12393或通過“四川醫(yī)?！惫娞柌樵兗?xì)則。
