個人賬戶余額優(yōu)先扣款，統(tǒng)籌基金按比例支付剩余合規(guī)費用

在2025年云南楚雄，共濟門診的扣款機制遵循云南省統(tǒng)一的職工醫(yī)保門診共濟保障政策，主要涉及使用參保人個人賬戶余額及其綁定的家庭成員賬戶余額支付門診費用，超出部分再由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定的比例和限額進行報銷支付 。該政策旨在通過改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制 ，并非立即取消個人賬戶，而是調整其使用方式 。

一、 扣款順序與資金來源

1. 個人賬戶優(yōu)先支付：當參保人在門診就醫(yī)產生費用時，系統(tǒng)首先會從其本人的醫(yī)保個人賬戶余額中扣除相應金額。如果本人賬戶余額不足或為零，則不會自動使用家庭成員賬戶，需提前完成綁定操作。
2. 家庭共濟賬戶支付：參保人可按規(guī)定綁定配偶、父母、子女等家庭成員，形成“家庭共濟賬戶” 。在本人賬戶余額用盡后，經授權可使用綁定成員的個人賬戶余額繼續(xù)支付門診費用 。這實現了醫(yī)?？ㄈ铱捎玫哪繕?。
3. 統(tǒng)籌基金兜底報銷：在個人賬戶（含共濟賬戶）支付后，對于符合醫(yī)保政策范圍內的剩余費用，將由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按楚雄州規(guī)定的支付比例和年度最高支付限額進行報銷 。具體支付限額由楚雄州根據統(tǒng)籌地區(qū)在職職工人均年籌資總額等因素確定 。

二、 影響扣款的關鍵規(guī)則

1. 政策范圍費用：只有符合云南省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準的“政策范圍內費用”，才能進入統(tǒng)籌基金報銷環(huán)節(jié) 。自費項目或目錄外費用需完全由個人承擔，不參與共濟扣款或統(tǒng)籌報銷。
2. 起付標準與支付比例：楚雄州會設定門診費用的起付標準（門檻費），超過此標準的費用才按比例報銷。支付比例通常與醫(yī)療機構級別掛鉤，級別越低（如社區(qū)醫(yī)院），報銷比例可能越高，以引導分級診療。
3. 年度最高支付限額：統(tǒng)籌基金對每位參保人每年的門診報銷設有上限，該限額原則上參照楚雄州在職職工人均年籌資總額設定 。超過此限額的合規(guī)費用，需由個人完全自付。

2025年云南楚雄的共濟門診扣款體系，通過個人賬戶、家庭共濟與統(tǒng)籌基金的三層支付結構，有效分擔了參保人的門診醫(yī)療費用負擔，其核心在于激活個人賬戶沉淀資金的互助共濟功能 ，并強化了醫(yī)?；饘﹂T診需求的保障能力，具體操作需遵循楚雄州依據省級政策制定的實施細則。