2025年鷹潭市門(mén)診特殊病種費(fèi)用結(jié)算比例最高可達(dá)90%，涵蓋32個(gè)病種。
為減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)，鷹潭市對(duì)門(mén)診特殊病種實(shí)行分類(lèi)分級(jí)結(jié)算，通過(guò)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重保障機(jī)制，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用“一站式”結(jié)算?；颊邇H需持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，系統(tǒng)將自動(dòng)按比例報(bào)銷(xiāo)。
一、結(jié)算政策框架
覆蓋范圍
- 病種目錄：包含高血壓（Ⅲ期）、糖尿病并發(fā)癥、惡性腫瘤等32個(gè)病種，較2024年新增4種罕見(jiàn)病。
- 參保人群：適用于職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，需通過(guò)二級(jí)以上醫(yī)院確診并備案。
結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)
分類(lèi) 起付線（元） 報(bào)銷(xiāo)比例 年度限額（元） 職工醫(yī)保 300 75%-90% 10,000 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 500 70%-85% 8,000
二、結(jié)算流程優(yōu)化
備案與審核
- 患者需提交診斷證明、檢查報(bào)告至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，審核通過(guò)后有效期延長(zhǎng)至5年。
- 2025年起推行線上備案，通過(guò)“贛服通”平臺(tái)可實(shí)時(shí)查詢(xún)進(jìn)度。
費(fèi)用結(jié)算方式
- 即時(shí)結(jié)算：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接扣除醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)部分，患者僅支付自付金額。
- 異地就醫(yī)：備案后可在江西省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院直接結(jié)算，報(bào)銷(xiāo)比例降低10%。
三、補(bǔ)充保障措施
- 大病保險(xiǎn)傾斜：對(duì)年度自付費(fèi)用超1.5萬(wàn)元部分，按60%二次報(bào)銷(xiāo)。
- 醫(yī)療救助兜底：低保對(duì)象等困難群體可額外申請(qǐng)救助金，最高補(bǔ)助5萬(wàn)元/年。
鷹潭市通過(guò)動(dòng)態(tài)調(diào)整病種目錄和提高結(jié)算效率，確保門(mén)診特殊病種患者享受更公平、可持續(xù)的醫(yī)療保障。政策明確要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開(kāi)結(jié)算明細(xì)，杜絕違規(guī)收費(fèi)行為。
