起付線8000元，最高報(bào)銷比例90%
2025年青海和海南兩省針對特殊病種的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式均設(shè)置了差異化政策，涵蓋門診與住院兩大類，并根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用區(qū)間、參保人員類型及病種特點(diǎn)制定具體報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，旨在減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
（一）青海特殊病種費(fèi)用結(jié)算方式
報(bào)銷條件與范圍
青海省將肝硬化等23種疾病納入門診特殊病種管理，參保人員需經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并備案后享受待遇。住院報(bào)銷方面，起付線為8000元，超出部分按費(fèi)用區(qū)間分段報(bào)銷，特困人員最高可享90%報(bào)銷比例。報(bào)銷比例與限額
醫(yī)療費(fèi)用越高，報(bào)銷比例逐級提升，具體標(biāo)準(zhǔn)如下表所示：費(fèi)用區(qū)間（元） 普通參保人報(bào)銷比例 特困人員報(bào)銷比例 8000-30000 70% 80% 30001-60000 80% 85% 60001以上 85% 90% 門診特殊病種實(shí)行定額管理，部分病種年度支付上限為5萬元。
（二）海南特殊病種費(fèi)用結(jié)算方式
門診特殊病種政策
海南省對職工醫(yī)保與居民醫(yī)保執(zhí)行差異化標(biāo)準(zhǔn)，門診特殊病種報(bào)銷需提前審批，病種范圍包括惡性腫瘤、糖尿病并發(fā)癥等。職工醫(yī)保參保人若同時(shí)享受兩種門診特殊疾病待遇，按最高定額病種標(biāo)準(zhǔn)支付。住院與門診報(bào)銷對比
海南省住院報(bào)銷無單獨(dú)起付線，直接納入大病保險(xiǎn)范圍；門診特殊病種則設(shè)置年度起付線500元，報(bào)銷比例為60%-80%，具體對比如下：結(jié)算類型 起付線（元） 報(bào)銷比例范圍 支付限額（萬元） 門診特殊病種 500 60%-80% 8-15（按病種） 住院大病保險(xiǎn) 0 70%-90% 無上限 特困人員門診報(bào)銷比例可上浮10%，且部分病種可跨省直接結(jié)算。
兩省政策均體現(xiàn)了對重大疾病患者的傾斜，青海側(cè)重費(fèi)用區(qū)間分段報(bào)銷，海南則強(qiáng)化門診定額管理與跨省結(jié)算便利性，共同構(gòu)建了多層次醫(yī)療保障體系。
