起付線統(tǒng)一為1000元，年度報銷限額提升至50萬元
2025年廣西南寧市職工參保人員在門診特殊慢性病（簡稱“門特病”）待遇方面，可享受起付線降低、報銷比例提高及病種范圍擴大的政策優(yōu)化。待遇覆蓋38類門特病種，單病種年度支付限額最高達(dá)20萬元，同時實行按病種分型精細(xì)化管理，確保醫(yī)保基金合理使用與參保人權(quán)益保障。
一、待遇標(biāo)準(zhǔn)
起付線與報銷比例
在職職工年度起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，退休人員為800元；起付線以上部分，一級醫(yī)療機構(gòu)報銷90%，二級85%，三級80%。若同時患有多種門特病，起付線按最高病種標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行一次。年度支付限額
單病種年度限額分為三檔：Ⅰ類（如尿毒癥透析）20萬元、Ⅱ類（如惡性腫瘤）15萬元、Ⅲ類（如糖尿病并發(fā)癥）10萬元。多病共存時，按最高限額病種疊加次高限額的50%計算總額。病種范圍與準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
覆蓋38類門特病種，新增“慢性阻塞性肺病伴呼吸衰竭”“阿爾茨海默病”等6類疾病。準(zhǔn)入需提供二級以上醫(yī)院診斷證明及至少6個月病史記錄，部分病種實行專家評審制。
二、支付方式與結(jié)算流程
直接結(jié)算與異地備案
南寧市定點醫(yī)療機構(gòu)可直接刷卡結(jié)算，無需墊付費用。異地就醫(yī)需提前備案，備案后報銷比例按參保地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，起付線為1500元。藥品目錄與診療項目
門特病用藥范圍參照國家醫(yī)保藥品目錄，優(yōu)先使用甲類藥。部分高價靶向藥納入“雙通道”管理，患者可選擇定點藥店購藥并直接結(jié)算。待遇銜接與補充保障
基本醫(yī)保支付后，個人自付部分納入大病保險報銷范圍。符合條件的困難群體可同步享受醫(yī)療救助，年度自付費用超過1萬元部分按70%比例救助。
| 對比項 | 在職職工 | 退休人員 | 異地就醫(yī) |
|---|---|---|---|
| 起付線（元/年） | 1000 | 800 | 1500 |
| 三級醫(yī)院報銷比例 | 80% | 85% | 75% |
| 年度限額（Ⅰ類） | 20萬元 | 20萬元 | 18萬元 |
| 特殊藥品政策 | 雙通道管理 | 雙通道管理 | 需提前備案 |
2025年政策通過提高待遇水平與管理精度，進(jìn)一步緩解職工群體因病致負(fù)壓力。參保人可通過“廣西醫(yī)保服務(wù)平臺”APP在線申請門特病待遇，審核通過后自動關(guān)聯(lián)定點機構(gòu)，實現(xiàn)“一次認(rèn)定、長期有效、跨省通辦”。建議符合條件的職工及時提交材料，避免因待遇空窗期影響醫(yī)療費用報銷。