2025年廣東肇慶特殊病種職工醫(yī)保年度最高支付限額可達(dá)80萬(wàn)元，報(bào)銷比例最高可達(dá)90%。
為全面了解2025年廣東肇慶特殊病種職工醫(yī)保待遇，本文將從覆蓋范圍、報(bào)銷比例與額度、大病保險(xiǎn)疊加政策及特殊情況說(shuō)明等幾個(gè)方面進(jìn)行詳細(xì)介紹。
(一) 覆蓋范圍與待遇享受
2025年，肇慶市將門(mén)診特殊病和門(mén)診慢性病各擴(kuò)大至25種，合計(jì)50種病種納入報(bào)銷范圍。參保職工在確診并辦理相關(guān)手續(xù)后，即可享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。
(二) 報(bào)銷比例與年度支付限額
特殊病種職工醫(yī)保的報(bào)銷比例與年度支付限額，主要取決于就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別和參保人員身份（在職或退休）。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
具體報(bào)銷比例如下表所示：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 在職職工報(bào)銷比例 退休人員報(bào)銷比例 一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 91% 93% 二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 85% 90% 三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 80% 85% 年度最高支付限額
2025年， 職工醫(yī)保 年度最高支付限額為 30萬(wàn)元 。該限額是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在年度內(nèi)累計(jì)支付的總額，涵蓋住院和門(mén)診特定病種等所有待遇項(xiàng)目。
(三) 大病保險(xiǎn)疊加政策
當(dāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷達(dá)到一定額度后，可啟動(dòng)職工大病保險(xiǎn)進(jìn)行二次報(bào)銷，進(jìn)一步減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)。
起付標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷比例
2025年職工大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)為 1萬(wàn)元 （含職工醫(yī)保起付線）。對(duì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，按以下比例報(bào)銷：
醫(yī)療費(fèi)用區(qū)間（萬(wàn)元） 市內(nèi)就醫(yī)報(bào)銷比例 市外就醫(yī)報(bào)銷比例 1至5萬(wàn)元（含） 80% 市內(nèi)基礎(chǔ)上下降一定幅度 5至10萬(wàn)元（含） 85% 市內(nèi)基礎(chǔ)上下降一定幅度 10萬(wàn)元以上 90% 市內(nèi)基礎(chǔ)上下降一定幅度 年度最高支付限額
職工大病保險(xiǎn) 年度最高支付限額為 75萬(wàn)元 。
(四) 特殊情況與困難群體傾斜政策
針對(duì)一些特殊病種和困難群體，肇慶市醫(yī)保政策提供了額外的支持。
特定病種支付比例提高
參保職工治療 惡性腫瘤 （限放療、化療等）、 地中海貧血 、 慢性腎功能不全 （尿毒癥期）的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付比例在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上 再提高5個(gè)百分點(diǎn) 。
困難群體待遇傾斜
對(duì) 特困人員 、 最低生活保障對(duì)象 、 返貧致貧人口 等困難群體，大病保險(xiǎn)政策給予傾斜。其起付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)80%（即 2000元 ），且超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例統(tǒng)一為 90% ，同時(shí)不設(shè)年度最高支付限額。
(五) 總體待遇水平
將基本醫(yī)療保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)疊加后，2025年廣東肇慶特殊病種職工醫(yī)保的 年度最高支付限額 可達(dá) 80萬(wàn)元 （職工醫(yī)保30萬(wàn)元 + 職工大病保險(xiǎn)50萬(wàn)元），為參保職工提供了有力的醫(yī)療保障。
