有效身份證件、社會保障卡、《瀘州市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認(rèn)定申請表》、二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的病情診斷證明書、與申請病種相關(guān)的完整病歷資料（包括住院病歷復(fù)印件、門診病歷）及關(guān)鍵檢查檢驗報告。

2025年在四川瀘州申請門診慢特病，參保人員需準(zhǔn)備齊全的個人身份與醫(yī)保憑證、規(guī)范填寫的申請表，并提供由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的、能充分證明所患疾病符合瀘州市規(guī)定病種及認(rèn)定依據(jù)的醫(yī)學(xué)資料，包括病情診斷證明書、相關(guān)病歷和關(guān)鍵的檢查檢驗報告，向參保地指定的認(rèn)定機構(gòu)提交申請 。這些材料是醫(yī)保部門進(jìn)行資格認(rèn)定和決定是否納入門診慢特病保障范圍的核心依據(jù) 。

一、 申請人的基本身份與醫(yī)保憑證

1. 有效身份證件 申請人必須提供本人有效的居民身份證原件及復(fù)印件，用于核實個人身份信息，確保申請主體與醫(yī)保參保人一致。

2. 社會保障卡 需提供本人有效的社會保障卡（醫(yī)?？ǎ┰皬?fù)印件。這是確認(rèn)申請人參保狀態(tài)和進(jìn)行后續(xù)待遇結(jié)算的關(guān)鍵憑證 。

二、 核心醫(yī)學(xué)證明材料

1. 病情診斷證明書 必須由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)的接診醫(yī)生出具，加蓋醫(yī)院公章或疾病診斷專用章。該證明書需明確寫出符合瀘州市門診慢特病病種目錄的疾病全稱、病情嚴(yán)重程度等關(guān)鍵信息 。

1. 完整的病歷資料

   • 住院病歷：若因該病種有過住院治療，需提供加蓋醫(yī)院病案室公章的住院病歷復(fù)印件，包含首頁、入院記錄、出院小結(jié)、手術(shù)記錄（如有）等。
   • 門診病歷：提供能連續(xù)反映疾病診療過程的門診病歷原件或復(fù)印件，特別是確診時的就診記錄 。

2. 關(guān)鍵檢查檢驗報告 提供與申請病種直接相關(guān)的、能支持診斷和認(rèn)定依據(jù)的原始檢查、化驗報告單，如病理報告、影像學(xué)報告（CT、MRI等）、特殊功能檢查報告、基因檢測報告等。報告需清晰、完整，并體現(xiàn)檢查日期和醫(yī)療機構(gòu)名稱。

三、 專用申請表格

1. 《瀘州市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認(rèn)定申請表》 這是申請流程中的法定表格，申請人需如實、完整地填寫個人信息、申請病種等內(nèi)容 。該表格可在瀘州市醫(yī)療保障局官網(wǎng)“資料下載”欄目獲取 ，或在指定的認(rèn)定機構(gòu)（如定點醫(yī)院的醫(yī)保辦）現(xiàn)場領(lǐng)取 。

為清晰說明申請材料的構(gòu)成與要求，以下表格進(jìn)行了詳細(xì)對比：

申請門診慢特病資格，關(guān)鍵在于提交一套完整、真實、有效的證明材料，用以證實申請人所患疾病屬于瀘州市規(guī)定的慢特病病種范圍且符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。從身份憑證到核心的醫(yī)學(xué)證據(jù)，再到規(guī)范的申請表，每一項都不可或缺。申請人應(yīng)提前準(zhǔn)備，確保所有文件齊全、信息準(zhǔn)確，以提高認(rèn)定成功率，及時享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。