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2025年湖北鄂州特殊門診服務(wù)覆蓋范圍廣泛，私立醫(yī)院在符合醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)的前提下可提供相應(yīng)服務(wù)，具體政策依據(jù)病種范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理要求執(zhí)行。
一、政策依據(jù)
- 1.核心文件《市醫(yī)療保障局關(guān)于規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病政策(試行)的通知》（鄂州醫(yī)保發(fā)〔2022〕82號(hào)）明確全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均可申請(qǐng)開展門診慢特病服務(wù)。2025年政策延續(xù)該框架，未對(duì)私立醫(yī)院參與設(shè)限。
| 對(duì)比項(xiàng) | 政策要求 |
|---|---|
| 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資質(zhì) | 所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均可申請(qǐng)，包括私立醫(yī)院 |
| 病種范圍 | 全省統(tǒng)一37種門診慢特病目錄（如惡性腫瘤、慢性腎衰竭等） |
| 報(bào)銷比例 | 依參保類型和醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別差異（職工/城鄉(xiāng)居民一檔/二檔） |
二、病種范圍
- 包含惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭、器官移植抗排異治療等37種病種 。
- 典型病種示例：
- 惡性腫瘤（需病理或影像學(xué)確診）
- 兒童苯丙酮尿癥（城鄉(xiāng)居民一檔/二檔報(bào)銷比例70%/75%）
- 糖尿病胰島素治療（需符合慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)）
1.覆蓋疾病
| 病種分類 | 代表疾病 | 支付限額（職工） |
|---|---|---|
| 第一類 | 惡性腫瘤、慢性腎衰竭 | 2500元/年 |
| 第二類 | 糖尿病、精神病 | 10000元/年（1-22號(hào)?。?/td> |
| 第三類 | 器官移植術(shù)后抗排異治療 | 不單獨(dú)設(shè)限 |
三、支付政策
- 按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別差異化：
- 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：50元
- 一級(jí)醫(yī)院：200元
- 二級(jí)醫(yī)院：400元
- 三級(jí)醫(yī)院：600元
1.
報(bào)銷比例
| 參保類型 | 二級(jí)及以下機(jī)構(gòu) | 三級(jí)機(jī)構(gòu) |
|---|---|---|
| 職工 | 80% | 60% |
| 城鄉(xiāng)居民一檔 | 70% | 40% |
| 城鄉(xiāng)居民二檔 | 75% | 50% |
3. 已備案患者可在異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；未聯(lián)網(wǎng)費(fèi)用需墊付后手工報(bào)銷 。
四、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理
1. 私立醫(yī)院需提交材料至鄂州市醫(yī)療保障服務(wù)中心，經(jīng)專家組評(píng)審后公示 。
2. 公示期內(nèi)接受社會(huì)舉報(bào)（電話：027-60876728），確保病種真實(shí)性 。
2025年鄂州特殊門診政策對(duì)私立醫(yī)院開放，符合資質(zhì)的機(jī)構(gòu)可依據(jù)統(tǒng)一病種目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)提供報(bào)銷服務(wù)。重點(diǎn)覆蓋慢性病及重大疾病，兼顧職工與城鄉(xiāng)居民不同參保類型需求。
