門診統(tǒng)籌額度用完后，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用可進(jìn)入門診大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保障、部分費(fèi)用可由大病保險(xiǎn)或醫(yī)療救助等補(bǔ)充醫(yī)保機(jī)制報(bào)銷、部分費(fèi)用需個(gè)人自付
在湖北潛江，職工醫(yī)保參保人每年享有2000元的門診統(tǒng)籌支付額度，用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保目錄的普通門診費(fèi)用。當(dāng)年度額度使用完畢后，并不意味著所有門診費(fèi)用都需要完全自費(fèi)。超出部分將根據(jù)政策規(guī)定，進(jìn)入更高層次的保障機(jī)制，如大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助或大病保險(xiǎn)等，符合條件的費(fèi)用仍可按比例報(bào)銷，有效減輕高額門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、 門診統(tǒng)籌額度使用規(guī)則與后續(xù)保障機(jī)制
門診統(tǒng)籌基礎(chǔ)額度及使用范圍 湖北省職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革實(shí)施后，參保職工在一個(gè)自然年度內(nèi)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用，累計(jì)超過起付線后，可由門診統(tǒng)籌基金按比例支付，年度最高支付限額為2000元。該額度僅限當(dāng)年使用，不可結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度。
大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的銜接 當(dāng)年度門診統(tǒng)籌額度使用完畢后，若繼續(xù)發(fā)生符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定進(jìn)入大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保障范圍。該補(bǔ)助旨在對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行“二次報(bào)銷”，進(jìn)一步降低參保人負(fù)擔(dān)。
保障項(xiàng)目 年度支付限額 起付標(biāo)準(zhǔn) 報(bào)銷比例（在職職工） 報(bào)銷比例（退休人員） 門診統(tǒng)籌 2000元 500元 70% - 80% 75% - 85% 大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助 10萬元 無（接續(xù)門診統(tǒng)籌） 70% 75% 大病保險(xiǎn) 不設(shè)封頂線 1.2萬元（年度累計(jì)） 60% 65% 大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助的補(bǔ)充作用 對(duì)于患重大疾病、門診費(fèi)用極高的參保人，在門診統(tǒng)籌和大額補(bǔ)助報(bào)銷后，若個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付線，則可啟動(dòng)大病保險(xiǎn)報(bào)銷。符合條件的低保、特困等困難群眾，還可享受醫(yī)療救助，進(jìn)一步減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
二、 實(shí)際就醫(yī)中的費(fèi)用結(jié)算流程
醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)結(jié)算 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，只需出示醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，系統(tǒng)將自動(dòng)識(shí)別參保狀態(tài)和年度累計(jì)費(fèi)用。當(dāng)門診統(tǒng)籌額度未用完時(shí)，系統(tǒng)優(yōu)先按門診統(tǒng)籌政策結(jié)算；額度用完后，系統(tǒng)自動(dòng)切換至大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助或其他適用的報(bào)銷通道。
個(gè)人自付部分的構(gòu)成 即使進(jìn)入大額補(bǔ)助或大病保險(xiǎn)階段，個(gè)人仍需承擔(dān)一定比例的費(fèi)用。個(gè)人自付部分包括：起付線以下費(fèi)用、醫(yī)保目錄外的自費(fèi)項(xiàng)目、以及報(bào)銷比例之外的個(gè)人承擔(dān)部分。完全免除所有費(fèi)用的情況不存在。
異地就醫(yī)的報(bào)銷銜接 在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用，若已辦理異地就醫(yī)備案，其費(fèi)用可納入本地門診統(tǒng)籌額度累計(jì)。當(dāng)2000元額度用完后，后續(xù)的高額費(fèi)用同樣可按規(guī)定享受大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助或大病保險(xiǎn)待遇，確保保障的連續(xù)性。
門診費(fèi)用的保障是一個(gè)多層次、遞進(jìn)式的體系。在湖北潛江，門診統(tǒng)籌2000元額度雖有上限，但通過大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等機(jī)制的有效銜接，構(gòu)建了從基礎(chǔ)到補(bǔ)充的完整保障鏈條，確保參保人在面對(duì)持續(xù)或高額門診醫(yī)療支出時(shí)，依然能夠獲得穩(wěn)定、可持續(xù)的醫(yī)保支持，切實(shí)發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)“?；?、兜底線、可持續(xù)”的核心功能。
