1年是衢州市特殊病種門診治療期的最長(zhǎng)核定周期，參保人員需每年重新申請(qǐng)。2025年浙江衢州門診特殊病種申請(qǐng)需提交核心材料包括申請(qǐng)表、診斷證明、病理化驗(yàn)報(bào)告、身份憑證，涵蓋11類病種，涉及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算與治療方案審核等流程。
一、申請(qǐng)材料清單
基礎(chǔ)材料
- 《特殊病種門診或家庭病床治療申請(qǐng)表》：需定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章及醫(yī)師簽字，明確治療方案與藥物名稱。
- 身份與參保憑證：身份證、醫(yī)?？ɑ蛏绫⒈ＷC明原件及復(fù)印件。
- 疾病診斷證明：由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明書及近期病歷。
病種專項(xiàng)材料
病種類型 需額外提交材料 治療期 支付比例 惡性腫瘤治療 病理報(bào)告、影像檢查報(bào)告 ≤1年 80%-85% 慢性腎衰透析 透析記錄單、腎功能檢測(cè)報(bào)告 ≤1年 85% 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（并發(fā)癥） 心/肺/腎等器官損傷的化驗(yàn)單或影像報(bào)告 ≤1年 80% 糖尿?。ǚ蠘?biāo)準(zhǔn)） 血糖監(jiān)測(cè)記錄、并發(fā)癥診斷依據(jù) ≤1年 75% 血友病 凝血功能檢測(cè)報(bào)告、出血事件記錄 ≤1年 80%
二、疾病范圍與申請(qǐng)條件
病種覆蓋
共11類病種，包括惡性腫瘤、慢性腎衰竭透析、器官移植抗排異、心臟術(shù)后抗凝、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（并發(fā)癥）、再生障礙性貧血、重性精神疾病、慢性肝炎（符合條件）、糖尿?。ǚ蠗l件）、血友病、耐多藥肺結(jié)核。
申請(qǐng)條件
- 參保人員需確診為上述病種，且提供近三年內(nèi)三級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院出具的診斷依據(jù)。
- 特殊病種如“慢性乙型肝炎”需符合活動(dòng)性炎癥、肝硬化等具體指標(biāo)。
三、流程與注意事項(xiàng)
申請(qǐng)流程
- 材料提交：攜帶材料至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦初審，通過后遞交至社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
- 審核周期：一般5-7個(gè)工作日，結(jié)果以書面通知為準(zhǔn)。
費(fèi)用結(jié)算規(guī)則
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：年度內(nèi)統(tǒng)籌基金起付為1000元，超出部分按比例報(bào)銷。
- 結(jié)算范圍：僅限與核定病種直接相關(guān)的檢查、藥品及治療項(xiàng)目，需符合醫(yī)保目錄。
其他規(guī)定
- 治療期限制：年中申請(qǐng)者以當(dāng)年12月31日為截止日，不跨年度。
- 異地就醫(yī)：需原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診建議，并經(jīng)醫(yī)保中心批準(zhǔn)。
四、違規(guī)處理
- 材料造假：取消待遇資格，追回已報(bào)銷費(fèi)用，并計(jì)入醫(yī)保誠(chéng)信檔案。
- 超范圍用藥：非核定病種相關(guān)費(fèi)用由個(gè)人全額承擔(dān)。
參保人員需在確診后及時(shí)備齊材料，關(guān)注治療期與費(fèi)用結(jié)算規(guī)則，確保合規(guī)享受醫(yī)保待遇。特殊病種范圍與政策可能隨醫(yī)保目錄更新調(diào)整，建議通過衢州市醫(yī)療保障局官網(wǎng)或12393熱線獲取最新信息。
