截至2025年9月，青海省海西蒙古族藏族自治州已將45種慢性病及特殊疾病納入門診保障范圍，相關(guān)藥品目錄覆蓋382種藥物
海西州門診慢特病藥品目錄以國家基本醫(yī)保目錄為基礎(chǔ)，結(jié)合地區(qū)疾病譜和用藥需求進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。覆蓋病種包括糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺病等常見慢性病，以及包蟲病、高原性心臟病等地方特色疾病。藥品種類涵蓋西藥、中成藥及部分中藥飲片，其中西藥占比72%，中成藥占比25%，中藥飲片占比3%。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可報(bào)銷藥品比例達(dá)85%，三級醫(yī)院覆蓋比例超過95%。
一、覆蓋病種與藥品范圍
納入病種清單
目錄包含45類病種，其中Ⅰ類重大疾病（如惡性腫瘤、器官移植抗排異治療）覆蓋藥品124種；Ⅱ類慢性病（如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性腎功能衰竭）覆蓋藥品189種；Ⅲ類其他特殊疾病（如血友病、苯丙酮尿癥）覆蓋藥品69種。藥品目錄構(gòu)成
藥品選擇優(yōu)先考慮臨床必需、安全有效的基本藥物，其中口服制劑占68%，注射劑占15%，其他劑型（如吸入劑、貼劑）占17%。目錄內(nèi)藥品價(jià)格通過集中帶量采購降低30%-50%，部分高價(jià)靶向藥通過談判納入保障。地方特色調(diào)整
針對高原地區(qū)高發(fā)疾病，新增紅景天口服液、冬蟲夏草制劑等藏藥目錄品種共23種，并將包蟲病特效藥阿苯達(dá)唑納入全額報(bào)銷范圍。
二、報(bào)銷政策與管理措施
報(bào)銷比例與限額
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥，起付線為500元/年，報(bào)銷比例按醫(yī)院等級劃分：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%，二級醫(yī)院75%，三級醫(yī)院65%。年度報(bào)銷限額根據(jù)病種分為3萬元、5萬元、10萬元三檔。動態(tài)調(diào)整機(jī)制
目錄每年更新一次，新增藥品需通過臨床價(jià)值評估和醫(yī)保基金預(yù)算測算。2025年新增靶向藥達(dá)8種，調(diào)出療效不明確藥品3種。異地就醫(yī)銜接
跨省異地安置參保人員可通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP備案，享受直接結(jié)算服務(wù)，報(bào)銷比例與參保地政策一致。
| 對比維度 | 國家基本目錄（2024） | 海西州調(diào)整后（2025） | 差異說明 |
|---|---|---|---|
| 納入病種數(shù) | 38種 | 45種 | 新增7種地方特色病種 |
| 藥品總數(shù) | 320種 | 382種 | 增加62種藏藥及高價(jià)藥 |
| 基層醫(yī)院覆蓋度 | 80% | 85% | 優(yōu)化基層藥品配送體系 |
| 高價(jià)藥報(bào)銷比例 | 60%-70% | 70%-80% | 提升重大疾病保障水平 |
三、政策成效與挑戰(zhàn)
目錄實(shí)施后，海西州慢特病患者次均用藥費(fèi)用下降22%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品可及性提升至92%。但部分偏遠(yuǎn)牧區(qū)仍存在配送時(shí)效不足問題，且創(chuàng)新藥納入周期與臨床需求存在時(shí)間差。
該目錄通過精準(zhǔn)匹配地區(qū)醫(yī)療需求與醫(yī)保基金承受能力，實(shí)現(xiàn)了保障范圍與基金安全的平衡。未來需進(jìn)一步強(qiáng)化藥品供應(yīng)保障體系，探索“互聯(lián)網(wǎng)+藥事服務(wù)”新模式，持續(xù)提升參保群眾獲得感。
