2025年廣西梧州市門診慢特病費用直接結(jié)算覆蓋率達(dá)100%，患者年度自付額度平均降低30%
梧州市自2025年起全面優(yōu)化門診慢特病費用結(jié)算機制，通過醫(yī)保基金直接結(jié)算、電子憑證全流程應(yīng)用及分級診療支付改革三大核心措施，實現(xiàn)患者“零跑腿”、醫(yī)院“高效辦”、醫(yī)保“精準(zhǔn)付”的目標(biāo)。政策覆蓋38類慢性病與15類特殊疾病，結(jié)算周期縮短至15個工作日，基層醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算網(wǎng)點增至217家，顯著提升醫(yī)療保障可及性。
（一）政策覆蓋范圍與待遇標(biāo)準(zhǔn)
病種目錄動態(tài)調(diào)整
2025年新增慢性心力衰竭、免疫性血小板減少癥等5類病種，覆蓋人群擴大至42.8萬人。待遇標(biāo)準(zhǔn)按病種分檔支付，如糖尿病年度支付限額提升至1.2萬元，終末期腎病增至3.5萬元。病種類別 2023年支付限額（元/年） 2025年支付限額（元/年） 調(diào)整幅度 糖尿病 10,000 12,000 +20% 終末期腎病 30,000 35,000 +16.7% 惡性腫瘤 50,000 60,000 +20% 起付線與報銷比例
一級醫(yī)療機構(gòu)起付線500元，報銷比例90%；三級醫(yī)療機構(gòu)起付線1200元，報銷比例75%。對低保戶、特困人員額外提高10%報銷比例。
（二）結(jié)算流程優(yōu)化
“一站式”直接結(jié)算
患者在定點醫(yī)療機構(gòu)憑電子醫(yī)保憑證直接結(jié)算，系統(tǒng)自動核銷醫(yī)保基金與個人自付部分，無需墊付資金。2025年全市94%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接入國家醫(yī)保平臺，支持跨省結(jié)算。線上服務(wù)擴展
通過“梧州醫(yī)保”小程序實現(xiàn)處方流轉(zhuǎn)、費用查詢、待遇申請全流程線上辦理，審核時長從5天壓縮至24小時。
（三）支付方式改革
DRG/DIP病種付費試點
對慢性阻塞性肺病、冠心病等12類病種推行按病種分值付費（DIP），醫(yī)院次均費用下降8.3%。例如，冠心病患者年度治療費用從2.8萬元降至2.5萬元。試點病種 2023年次均費用（元） 2025年次均費用（元） 節(jié)約率 慢性阻塞性肺病 22,000 20,500 6.8% 冠心病 28,000 25,500 8.9% 基金預(yù)付與考核機制
醫(yī)保基金按季度向醫(yī)院預(yù)付50%的病種包干費用，剩余資金根據(jù)服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度考核后清算。
（四）監(jiān)管與風(fēng)險防控
智能審核系統(tǒng)
通過AI算法實時篩查超量開藥、重復(fù)檢查等行為，2025年上半年攔截異常費用370萬元，違規(guī)率同比下降42%。定點機構(gòu)分級管理
對醫(yī)療機構(gòu)實行紅黃藍(lán)三色預(yù)警，連續(xù)兩年“紅色”機構(gòu)將取消結(jié)算資格。
該政策通過精細(xì)化支付設(shè)計與數(shù)字化服務(wù)升級，使梧州市門診慢特病患者年均減負(fù)1.2億元，醫(yī)保基金使用效率提升18%。未來將進(jìn)一步探索中醫(yī)藥病種支付標(biāo)準(zhǔn)與商業(yè)保險銜接機制，構(gòu)建多層次保障體系。
