70%-30%（按參保類型與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)差異化設(shè)定）
2025年廣西南寧門診特殊慢性病（門特?。?/strong> 自付比例根據(jù)參保類型（職工醫(yī)保/城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)及藥品分類差異，整體自付比例在30%左右，其中職工醫(yī)保退休人員可低至25%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保三級(jí)醫(yī)院最高達(dá)50%。甲類藥品直接按比例報(bào)銷，乙類藥品需先自付10%再按比例報(bào)銷，純自費(fèi)藥全額自付。
一、門特病自付比例核心規(guī)則
1. 參保類型與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)差異
職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在不同等級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例不同，自付比例為“100%-報(bào)銷比例”，具體如下：
| 參保類型 | 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 報(bào)銷比例 | 自付比例 | 備注 |
|---|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保（在職） | 一級(jí)及以下 | 80% | 20% | 含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 |
| 二級(jí) | 75% | 25% | - | |
| 三級(jí) | 70% | 30% | 省級(jí)三甲醫(yī)院執(zhí)行此標(biāo)準(zhǔn) | |
| 職工醫(yī)保（退休） | 一級(jí)及以下 | 85% | 15% | 70周歲以上可再提高5%-10% |
| 二級(jí) | 80% | 20% | - | |
| 三級(jí) | 75% | 25% | - | |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 一級(jí)及以下 | 80% | 20% | 含村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 |
| 二級(jí) | 65% | 35% | 縣級(jí)醫(yī)院為主 | |
| 三級(jí) | 50% | 50% | 市級(jí)及以上醫(yī)院 |
2. 藥品分類自付規(guī)則
門特病藥品分為甲類、乙類和純自費(fèi)藥，自付比例差異顯著：
| 藥品類型 | 自付規(guī)則 | 最終自付比例（以三級(jí)醫(yī)院職工在職為例） |
|---|---|---|
| 甲類藥品 | 直接按醫(yī)院等級(jí)報(bào)銷比例結(jié)算 | 30%（100%-70%） |
| 乙類藥品 | 先自付10%，剩余90%再按醫(yī)院等級(jí)報(bào)銷比例結(jié)算 | 10% +（90%×30%）= 37% |
| 純自費(fèi)藥 | 未納入醫(yī)保目錄，全額自付 | 100% |
二、門特病病種與限額影響
1. 病種分類與報(bào)銷限額
南寧市門特病涵蓋38種國(guó)家基礎(chǔ)病種（如糖尿病、高血壓、惡性腫瘤）和地方增補(bǔ)病種（如銀屑病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎），不設(shè)起付線，但有年度報(bào)銷限額：
- 普通病種（如糖尿病、高血壓）：職工醫(yī)保年度限額4萬(wàn)元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保2萬(wàn)元，超限額部分全額自付。
- 重大疾病（如惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析）：職工醫(yī)保特殊藥品單列限額8萬(wàn)元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保5萬(wàn)元，報(bào)銷比例與普通病種一致。
2. 特殊群體傾斜政策
- 70周歲以上退休人員：在原有報(bào)銷比例基礎(chǔ)上提高5%-10%，如三級(jí)醫(yī)院自付比例可降至20%（報(bào)銷80%）。
- 困難群體（低保、特困人員）：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保自付比例降低10%，三級(jí)醫(yī)院自付比例可降至40%。
三、自付金額計(jì)算示例
以職工醫(yī)保在職人員在三級(jí)醫(yī)院購(gòu)買門特病藥品為例：
- 甲類藥品費(fèi)用1000元：報(bào)銷70%（700元），自付30%（300元）。
- 乙類藥品費(fèi)用1000元：先自付10%（100元），剩余900元報(bào)銷70%（630元），合計(jì)自付100+270=370元（自付比例37%）。
- 年度累計(jì)超限額：若年度費(fèi)用達(dá)5萬(wàn)元（限額4萬(wàn)元），超出的1萬(wàn)元全額自付，總自付金額為4萬(wàn)×30% +1萬(wàn)=2.2萬(wàn)元。
四、申請(qǐng)與報(bào)銷注意事項(xiàng)
1. 門特病資格認(rèn)定
需提供二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明、近1年病歷、檢查報(bào)告（如糖尿病需血糖監(jiān)測(cè)記錄），通過(guò)“南寧醫(yī)保APP”或醫(yī)院醫(yī)保窗口辦理，審核通過(guò)后享受待遇。
2. 異地就醫(yī)自付調(diào)整
- 備案后異地就醫(yī)：按南寧本地比例報(bào)銷，自付比例不變。
- 未備案異地就醫(yī)：報(bào)銷比例降低10%-20%，自付比例相應(yīng)提高（如職工醫(yī)保三級(jí)醫(yī)院自付比例升至40%-50%）。
門特病自付比例受參保類型、醫(yī)院等級(jí)、藥品分類多重因素影響，建議患者優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP查詢藥品目錄及報(bào)銷限額，合理規(guī)劃醫(yī)療支出。政策執(zhí)行中以南寧市醫(yī)保局當(dāng)年最新公告為準(zhǔn)，如有疑問(wèn)可撥打0771-12393咨詢。
