80%，不設(shè)封頂線。
2025年浙江溫州門診特殊病種（簡稱門特病）在異地就醫(yī)時，參保人員需完成異地就醫(yī)備案，選擇已開通跨省直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，費(fèi)用執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”，即報(bào)銷范圍按就醫(yī)地，報(bào)銷比例、起付線等按溫州本地政策，目前共有10種門特病可跨省直接結(jié)算，未開通病種或未聯(lián)網(wǎng)機(jī)構(gòu)需回參保地手工報(bào)銷。
一、門特病異地報(bào)銷基本條件
備案要求
- 異地長期居住人員需辦理異地備案，備案后可在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，待遇同溫州本地。
- 臨時外出就醫(yī)人員，住院需先自付20%，再按溫州待遇結(jié)算，普通門診無報(bào)銷待遇。
- 急診搶救等特殊情況住院按溫州本地待遇結(jié)算。
- 備案可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、浙里辦APP等線上或參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)線下辦理。
結(jié)算范圍
- 目前溫州共有10種門特病納入跨省直接結(jié)算，包括：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎。
- 未在上述10種病種范圍內(nèi)的門特病，仍需全額自費(fèi)后回參保地申請手工報(bào)銷。
報(bào)銷比例與待遇
- 職工醫(yī)保門特病異地報(bào)銷比例為80%，不設(shè)封頂線。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門特病報(bào)銷比例參照溫州本地政策，通常為50%-70%，具體以參保地規(guī)定為準(zhǔn)。
- 報(bào)銷執(zhí)行參保地政策，即起付線、支付比例、最高支付限額等均按溫州規(guī)定執(zhí)行。
項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保門特病異地報(bào)銷 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門特病異地報(bào)銷 |
|---|---|---|
報(bào)銷比例 | 80% | 50%-70%（具體以參保地為準(zhǔn)） |
封頂線 | 不設(shè)封頂線 | 參照溫州本地政策 |
起付線 | 按溫州本地政策 | 按溫州本地政策 |
備案要求 | 需備案 | 需備案 |
結(jié)算方式 | 直接結(jié)算 | 直接結(jié)算 |
未聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷 | 手工報(bào)銷 | 手工報(bào)銷 |
二、異地就醫(yī)結(jié)算流程
備案查詢
參保人可登錄國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP，在“異地備案”專區(qū)查詢門慢特資格，了解自身是否享有門特病待遇及具體政策。
就醫(yī)結(jié)算
- 持醫(yī)保碼或社會保障卡在已開通門特病跨省結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
- 就醫(yī)時需主動告知跨省身份及所享門特病病種，醫(yī)生按就醫(yī)地管理要求診療，費(fèi)用按參保地政策直接結(jié)算。
手工報(bào)銷情形
就醫(yī)機(jī)構(gòu)未開通相關(guān)門特病結(jié)算服務(wù)，或病種不在10種范圍內(nèi)，需全額自費(fèi)后，備齊醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷等材料，回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請手工報(bào)銷。
三、重要注意事項(xiàng)
病種范圍
- 僅10種門特病可跨省直接結(jié)算，其他病種需回參保地報(bào)銷。
- 溫州持續(xù)推動門特病病種擴(kuò)圍，未來有望新增更多病種。
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)
- 就醫(yī)前需確認(rèn)所選醫(yī)療機(jī)構(gòu)已開通門特病跨省直接結(jié)算服務(wù)，溫州目前有15家醫(yī)療機(jī)構(gòu)支持該業(yè)務(wù)。
- 未開通機(jī)構(gòu)發(fā)生的門特病費(fèi)用無法直接結(jié)算。
政策時效
- 2025年政策延續(xù)近年框架，具體報(bào)銷比例、起付線等以溫州醫(yī)保部門最新文件為準(zhǔn)。
- 異地長期居住備案生效后3個月內(nèi)不得變更。
注意事項(xiàng) | 詳細(xì)說明 |
|---|---|
病種限制 | 僅10種門特病可跨省直接結(jié)算，其他需回參保地報(bào)銷 |
定點(diǎn)機(jī)構(gòu) | 需選擇已開通門特病跨省結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，溫州目前15家 |
備案變更 | 異地長期居住備案后3個月內(nèi)不得變更 |
材料準(zhǔn)備 | 手工報(bào)銷需備齊發(fā)票、清單、病歷等 |
政策更新 | 具體報(bào)銷比例、起付線等以溫州醫(yī)保部門最新公布為準(zhǔn) |
2025年浙江溫州門特病異地報(bào)銷規(guī)則以備案為先導(dǎo)，10種核心病種可實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算，費(fèi)用執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”，職工醫(yī)保報(bào)銷比例達(dá)80%且不設(shè)封頂線，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參照本地標(biāo)準(zhǔn)，未覆蓋病種或未聯(lián)網(wǎng)機(jī)構(gòu)仍需手工報(bào)銷，整體政策框架清晰、便民，持續(xù)優(yōu)化擴(kuò)圍，為異地就醫(yī)參保人員提供切實(shí)保障。
