2025年起，安徽省蕪湖市對(duì)門(mén)診特殊慢性病目錄外費(fèi)用處理方式進(jìn)行了明確調(diào)整，目錄外自費(fèi)藥品、耗材和診療項(xiàng)目不再納入大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助報(bào)銷(xiāo)范圍，僅由基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定支付。
為貫徹落實(shí)國(guó)家和省級(jí)醫(yī)保政策統(tǒng)一要求，蕪湖市自2025年1月1日起，調(diào)整門(mén)診特殊慢性病患者目錄外費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)機(jī)制，目錄外費(fèi)用僅由基本醫(yī)保按規(guī)定支付，大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助不再對(duì)目錄外自費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。此舉旨在強(qiáng)化醫(yī)?；鹗褂眯?，保障基本醫(yī)療需求，同時(shí)引導(dǎo)參保人合理選擇治療方案，避免過(guò)度醫(yī)療行為。以下為具體政策說(shuō)明：
（一）報(bào)銷(xiāo)結(jié)構(gòu)變化
基本醫(yī)保支付范圍
- 目錄內(nèi)項(xiàng)目：包括國(guó)家和省醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、耗材、診療項(xiàng)目，按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)。
- 目錄外項(xiàng)目：僅限于基本醫(yī)保支付，不再納入大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助報(bào)銷(xiāo)范圍。
大病保險(xiǎn)支付范圍
僅對(duì)基本醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目產(chǎn)生的自付費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，不再覆蓋目錄外自費(fèi)項(xiàng)目。
醫(yī)療救助支付范圍
救助對(duì)象在基本醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)后仍有困難的，可申請(qǐng)醫(yī)療救助，目錄外費(fèi)用不再納入救助范圍。
報(bào)銷(xiāo)比例與限額調(diào)整
- 特殊慢性病門(mén)診：在省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，按當(dāng)次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院政策報(bào)銷(xiāo)；省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，比照省外住院報(bào)銷(xiāo)規(guī)定執(zhí)行。
- 起付線設(shè)置：一個(gè)參保年度內(nèi)按就診最高類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)算一次起付線。
- 目錄外費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例：僅由基本醫(yī)保按一定比例報(bào)銷(xiāo)，具體比例與目錄內(nèi)一致，但不再疊加大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助。
目錄外費(fèi)用支付項(xiàng)目示例
支付項(xiàng)目 是否納入目錄 基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo) 大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo) 醫(yī)療救助報(bào)銷(xiāo) 某進(jìn)口抗癌藥 否 ? ? ? 某自費(fèi)檢查項(xiàng)目 否 ? ? ? 常規(guī)慢性病用藥 是 ? ? ? 醫(yī)保目錄外耗材 否 ? ? ?
（二）政策調(diào)整背景與影響
- 政策背景
- 國(guó)家醫(yī)保局要求各地統(tǒng)一三重保障制度支付范圍，明確目錄外費(fèi)用不再納入大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助報(bào)銷(xiāo)。
- 安徽省醫(yī)保局據(jù)此部署，蕪湖市同步落實(shí)，旨在優(yōu)化醫(yī)?；鹗褂眯剩_?；鹂沙掷m(xù)運(yùn)行。
- 對(duì)患者影響
- 正面影響：減少醫(yī)保基金浪費(fèi)，保障基本醫(yī)療需求，提高基金使用效率。
- 負(fù)面影響：部分依賴高價(jià)目錄外藥品或治療的患者，自費(fèi)負(fù)擔(dān)可能加重。
- 應(yīng)對(duì)建議
- 建議患者優(yōu)先選擇目錄內(nèi)治療方案，合理控制醫(yī)療支出。
- 鼓勵(lì)參保人購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)，如“安徽惠民?！?，以增強(qiáng)對(duì)高額自費(fèi)費(fèi)用的抵御能力。
（三）配套保障措施
- 門(mén)診特病待遇保障
- 特殊慢性病門(mén)診：按當(dāng)次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院政策報(bào)銷(xiāo)，省內(nèi)省外均適用。
- 多次住院起付線優(yōu)化：確需多次住院的特殊慢性病、白血病、腦癱康復(fù)治療患者，在同一醫(yī)院多次住院的，參保年度內(nèi)只計(jì)一次起付線。
- 罕見(jiàn)病保障機(jī)制
建立罕見(jiàn)病自費(fèi)藥品大病保險(xiǎn)單行保障機(jī)制，部分高值罕見(jiàn)病用藥可通過(guò)大病保險(xiǎn)單獨(dú)報(bào)銷(xiāo)。
- 醫(yī)保服務(wù)優(yōu)化
- 提供醫(yī)保憑證打印服務(wù)，可通過(guò)“安徽公共醫(yī)?！蔽⑿判〕绦蜻M(jìn)行操作。
- 設(shè)置醫(yī)保咨詢電話及在線咨詢渠道，方便群眾了解最新醫(yī)保政策。
此次調(diào)整在保障醫(yī)?；鸢踩那疤嵯?，強(qiáng)化了基本醫(yī)保的主導(dǎo)地位，明確了目錄外費(fèi)用僅由基本醫(yī)保支付的機(jī)制，避免了大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助對(duì)非目錄項(xiàng)目的過(guò)度覆蓋。通過(guò)建立罕見(jiàn)病專項(xiàng)保障、優(yōu)化門(mén)診特病報(bào)銷(xiāo)政策等方式，對(duì)特定人群提供額外支持。建議參保人關(guān)注醫(yī)保目錄變化，合理選擇治療方案，必要時(shí)通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)增強(qiáng)保障。
