門診慢特病異地就醫(yī)需提前備案，異地直接結算執(zhí)行“就醫(yī)地目錄，參保地政策”，未直接結算費用次年申報，部分情況需在2025年1月1日至6月30日工作日申報

2025年陜西西安門診慢特病異地報銷規(guī)則是為了方便患者異地就醫(yī)、減輕經濟負擔而制定的。這些規(guī)則涵蓋了備案要求、報銷流程、費用結算等多個方面，旨在讓參保人員更清晰地了解如何在異地享受門診慢特病的報銷待遇。

一、適用范圍

1. 病種范圍
   • 2024年12月1日起，在原有5種（高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療）門診慢特病病種基礎上，新增5種，共10種可異地就醫(yī)直接結算報銷。2025年1月1日起，16種慢特病（如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療等）實現異地直接結算。
   • 西安市醫(yī)保仍執(zhí)行現有的55種門診慢性病病種。
2. 保障人群

   已在參保地完成相關門診慢特病待遇資格認定，并按參保地規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人員。包括陜西省內異地城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民參保人員、跨省異地城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民參保人員。

二、備案要求

1. 異地就醫(yī)需提前備案，長期居住人員可通過自助渠道辦理備案。

三、報銷流程

1. 直接結算
   • 結算方式：參保人員在異地就醫(yī)時，在已開通門診慢特病異地直接結算的定點醫(yī)療機構就診，使用社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證直接結算，只支付由個人負擔的費用。需告知醫(yī)療機構結算窗口是門慢特直接結算。
   • 支付政策：執(zhí)行“就醫(yī)地目錄，參保地政策”，即醫(yī)保藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準等執(zhí)行就醫(yī)地政策，起付標準、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行參保地政策。就醫(yī)地有相應門診慢特病病種限定支付范圍的，執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍；沒有相應門診慢特病病種的，異地聯網定點醫(yī)療機構及接診醫(yī)師要遵循相關病種診療規(guī)范及用藥規(guī)定合理診療。
2. 未直接結算
   • 申報范圍：經門診慢性病資格認定或復審認定后納入西安市基本醫(yī)療保險門診慢性病補助范圍的參保人員，在辦理異地就醫(yī)備案后，在異地產生的門診慢性病相關醫(yī)療費用，未在異地直接結算（因當地沒有開通慢特病異地結算或者醫(yī)保網絡結算系統(tǒng)故障）的可納入申報范圍。
   • 城鎮(zhèn)職工辦理流程
     • 申報時間：2025年1月1日至6月30日（工作日）進行申報，逾期不再辦理。
     • 申報資料：定點醫(yī)療機構門診票據報銷聯（收據聯或發(fā)票聯）原件，處方和檢查、化驗報告單（復印件）；定點零售藥店票據報銷聯（發(fā)票聯）原件、處方復印件和費用明細小票；《西安市基本醫(yī)療保險門診慢性病補助費用個人報銷單》；如有電子發(fā)票，需提供《電子發(fā)票承諾書》。
     • 申報流程：參保單位醫(yī)保經辦人員收集本單位慢性病享受人員2024年度門診慢性病票據等相關資料，遞交所屬經辦機構進行辦理。經辦機構在門診慢性病費用審核結算完成后，將報銷費用支付給各參保單位，參保單位需及時將報銷費用發(fā)放給職工。
   • 城鄉(xiāng)居民辦理流程：需參照區(qū)縣發(fā)布的公告進行辦理。

四、注意事項

1. 費用限制：醫(yī)保個人賬戶支付的部分費用無法報銷，且門診統(tǒng)籌與門診慢特病之間不能重復享受。
2. 結算方式：本地和異地慢特病醫(yī)保繳費報銷僅限于人工收費窗口，暫未能使用自助機或門診處方二維碼繳費。

五、不同情況報銷對比

2025年陜西西安門診慢特病異地報銷規(guī)則為參保人員提供了明確的指導，通過規(guī)范備案、結算和申報流程，讓異地就醫(yī)報銷更加便捷。參保人員需了解并遵循這些規(guī)則，準備好相關資料，以確保順利享受報銷待遇，減輕門診慢特病帶來的經濟負擔。