起付標準統(tǒng)一為年度1500元，基層醫(yī)療機構報銷比例最高達90%
2025年，浙江麗水對門診特殊病種（門特病）費用結算實施優(yōu)化政策，覆蓋病種范圍擴大至38類，參保人員在定點醫(yī)療機構就診可直接通過醫(yī)保系統(tǒng)實時結算，個人僅需支付自付部分。結算周期以年度為單位，年度內(nèi)累計自付費用達到大病保險起付線后，可同步啟動大病保險報銷。
一、覆蓋病種與申請流程
病種范圍與認定標準
門特病涵蓋惡性腫瘤、器官移植術后抗排異治療、慢性腎功能衰竭等38類疾病，需經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構出具診斷證明，并通過醫(yī)保部門審核認定。
表格：門特病主要病種及年度限額（單位：元）病種類別 年度費用限額 報銷比例（基層醫(yī)院） 報銷比例（三級醫(yī)院） 惡性腫瘤 150,000 85% 75% 慢性腎功能衰竭 120,000 88% 78% 器官移植術后 200,000 90% 80% 糖尿病并發(fā)癥 80,000 82% 72% 結算周期與起付標準
年度內(nèi)個人自付費用累計計算，起付標準為1500元，超過部分按病種及醫(yī)院等級差異化報銷。跨年度治療費用自動結轉，認定有效期最長為2年。
二、報銷比例與自付規(guī)則
醫(yī)院等級與報銷差異
基層醫(yī)療機構（一級/二級）報銷比例普遍高于三級醫(yī)院5%-15%，年度費用限額內(nèi)按比例支付，超出部分由個人承擔。
表格：不同醫(yī)院等級報銷比例對比醫(yī)院等級 起付標準內(nèi)自付比例 起付標準后報銷比例 一級 10% 90% 二級 12% 88% 三級 20% 75% 特殊群體優(yōu)待政策
低保對象、特困人員起付標準降低至500元，年度內(nèi)自付費用超過3000元可申請醫(yī)療救助，最高補助額度為2萬元。
三、結算流程與材料要求
實時結算操作
參保人持社保卡或電子醫(yī)保憑證在定點機構掛號時，系統(tǒng)自動識別門特病資格，費用明細實時上傳醫(yī)保平臺，無需墊付后報銷。
表格：結算流程關鍵節(jié)點步驟 所需材料 辦理時限 病種認定 診斷證明、檢查報告 5個工作日內(nèi) 費用實時結算 社保卡、門特病認定編碼 即時完成 異地就醫(yī)備案 居住證明、轉診手續(xù) 3個工作日內(nèi) 異地就醫(yī)與補報機制
異地安置參保人需提前備案，未實時結算的費用可憑票據(jù)原件在6個月內(nèi)申請手工報銷，審核通過后10個工作日內(nèi)撥付。
門特病費用結算通過信息化手段實現(xiàn)高效管理，減輕患者經(jīng)濟負擔的同時強化醫(yī)保基金監(jiān)管。參保人需注意及時更新認定材料，避免因信息過期影響待遇享受。政策動態(tài)調整以麗水市醫(yī)保局官方發(fā)布為準。
