在職與退休人員統(tǒng)一報(bào)銷(xiāo)比例、年度最高支付限額調(diào)整為1.5萬(wàn)元
自2025年起，福建省寧德市對(duì)門(mén)診特殊病種的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策進(jìn)行了優(yōu)化調(diào)整，惠及廣大參保人員，特別是退休人員。此次改革的核心在于取消了在職與退休人員在報(bào)銷(xiāo)比例上的差異，實(shí)行統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)顯著提高了年度最高支付限額，從原有的1.2萬(wàn)元提升至1.5萬(wàn)元，旨在減輕慢性病、重大疾病患者的長(zhǎng)期門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)保制度的公平性與保障水平。
一、政策背景與核心內(nèi)容
隨著人口老齡化加劇和慢性病患病率上升，門(mén)診特殊病種患者的長(zhǎng)期治療需求日益增長(zhǎng)。為有效緩解其經(jīng)濟(jì)壓力，寧德市醫(yī)療保障局于2025年推出新一輪醫(yī)保政策調(diào)整，重點(diǎn)聚焦于退休人員這一醫(yī)療需求較高但收入相對(duì)固定的群體。
- 統(tǒng)一報(bào)銷(xiāo)比例，提升公平性
以往政策中，在職職工與退休人員在門(mén)診特殊病種的報(bào)銷(xiāo)比例上存在差異，退休人員通常享有更高比例。2025年新規(guī)取消了這一區(qū)別，實(shí)行全市統(tǒng)一的報(bào)銷(xiāo)比例。具體比例如下：
| 病種類(lèi)別 | 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 統(tǒng)一報(bào)銷(xiāo)比例 |
|---|---|---|
| 慢性病類(lèi)（如高血壓、糖尿?。?/td> | 一級(jí)及以下 | 85% |
| 慢性病類(lèi)（如高血壓、糖尿?。?/td> | 二級(jí) | 80% |
| 慢性病類(lèi)（如高血壓、糖尿病） | 三級(jí) | 75% |
| 重大疾病類(lèi)（如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后） | 所有等級(jí) | 90% |
此舉旨在簡(jiǎn)化政策執(zhí)行流程，促進(jìn)醫(yī)保制度的公平化，確保所有參保人員在同等條件下享受相同的待遇。
- 提高年度最高支付限額
為應(yīng)對(duì)日益增長(zhǎng)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，寧德市將門(mén)診特殊病種的年度最高支付限額從1.2萬(wàn)元上調(diào)至1.5萬(wàn)元。這一調(diào)整直接惠及需要長(zhǎng)期、高額門(mén)診治療的患者，特別是患有惡性腫瘤、終末期腎病等重大疾病的退休人員。
以一位患有糖尿病并伴有并發(fā)癥的退休患者為例，在三級(jí)醫(yī)院門(mén)診年均藥費(fèi)約1.4萬(wàn)元。在舊政策下，按70%報(bào)銷(xiāo)（退休人員），可報(bào)銷(xiāo)9800元，自付4200元。新政策下，按75%統(tǒng)一比例報(bào)銷(xiāo)，可報(bào)銷(xiāo)1.05萬(wàn)元，且因限額提高至1.5萬(wàn)元，全年費(fèi)用均在覆蓋范圍內(nèi)，自付額降至3500元，實(shí)際負(fù)擔(dān)減輕約16.7%。
- 覆蓋病種范圍與認(rèn)定流程
2025年政策維持了原有的門(mén)診特殊病種目錄，涵蓋高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤門(mén)診治療、精神類(lèi)疾病等共38個(gè)病種。認(rèn)定流程進(jìn)一步簡(jiǎn)化，參保人員可通過(guò)“閩政通”APP在線(xiàn)提交材料，經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估后，醫(yī)保部門(mén)在10個(gè)工作日內(nèi)完成審核并發(fā)放電子特殊病種證，有效期一般為5年，期滿(mǎn)可續(xù)評(píng)。
二、政策影響與實(shí)施要點(diǎn)
- 對(duì)退休人員的實(shí)際利好
退休人員作為門(mén)診特殊病種的主要群體，此次政策調(diào)整使其在享受更高報(bào)銷(xiāo)比例的無(wú)需擔(dān)心因身份差異導(dǎo)致的待遇落差。年度最高支付限額的提升，尤其對(duì)需使用高價(jià)靶向藥或定期復(fù)查的患者意義重大，有效防止“因病致貧”。
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同管理
政策要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)門(mén)診特殊病種的診療規(guī)范管理，避免過(guò)度醫(yī)療。醫(yī)保部門(mén)將通過(guò)智能監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)高頻次、高費(fèi)用的處方進(jìn)行重點(diǎn)審核，確保醫(yī)?；鸢踩沙掷m(xù)。
- 參保人注意事項(xiàng)
參保人員需妥善保管特殊病種證，就診時(shí)主動(dòng)出示。異地就醫(yī)的退休人員，需提前辦理異地備案手續(xù)，方可享受同等報(bào)銷(xiāo)比例。建議定期復(fù)評(píng)病情，確保認(rèn)定資格持續(xù)有效。
此次政策調(diào)整體現(xiàn)了寧德市在深化醫(yī)保改革、提升民生福祉方面的積極作為。通過(guò)統(tǒng)一報(bào)銷(xiāo)比例、提高年度最高支付限額，不僅增強(qiáng)了醫(yī)保制度的普惠性與可及性，更切實(shí)減輕了門(mén)診特殊病種患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其是為退休人員提供了更加穩(wěn)定、可預(yù)期的醫(yī)療保障，讓健康守護(hù)更有溫度。