不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷(xiāo)比例65%-90%
2025年河南漯河特殊門(mén)診費(fèi)用結(jié)算方式主要包括門(mén)診慢性病、門(mén)診特定藥品和重特大疾病門(mén)診治療三大類(lèi)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保在結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)上存在差異，同時(shí)新增"雙通道"結(jié)算機(jī)制，進(jìn)一步方便參保人員就醫(yī)購(gòu)藥。
一、特殊門(mén)診分類(lèi)及結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)
門(mén)診慢性病結(jié)算方式
門(mén)診慢性病是指需要長(zhǎng)期在門(mén)診治療的慢性疾病，漯河市對(duì)不同醫(yī)保類(lèi)型的參保人員實(shí)行差異化結(jié)算政策。
醫(yī)保類(lèi)型起付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)比例支付限額備注城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)
65%
當(dāng)月支付額度不超過(guò)當(dāng)月限額
參保居民享受門(mén)診慢特病待遇累計(jì)不超過(guò)兩種
職工醫(yī)保
700元
80%
按病種設(shè)定限額
透析病種報(bào)銷(xiāo)比例為90%
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診慢性病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，扣除自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用及乙類(lèi)項(xiàng)目中個(gè)人首付部分后，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按65%比例支付，當(dāng)月支付額度不超過(guò)當(dāng)月限額。職工醫(yī)保門(mén)診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)為700元，由個(gè)人賬戶(hù)或現(xiàn)金承擔(dān)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用屬于甲類(lèi)藥品和診療項(xiàng)目的由統(tǒng)籌基金支付80%；屬于乙類(lèi)藥品和診療項(xiàng)目的個(gè)人先自付一定比例后，再由統(tǒng)籌基金支付80%。透析病種屬于甲類(lèi)藥品和診療項(xiàng)目的由統(tǒng)籌基金支付90%；屬于乙類(lèi)藥品和診療項(xiàng)目的個(gè)人不承擔(dān)自付比例，由統(tǒng)籌基金支付90%。
門(mén)診特定藥品結(jié)算方式
門(mén)診特定藥品是指用于治療癌癥、罕見(jiàn)病等重特大疾病的臨床必需、療效確切、適應(yīng)癥明確、價(jià)格較高、適于門(mén)診治療的國(guó)家談判藥品。
結(jié)算特點(diǎn)具體內(nèi)容起付標(biāo)準(zhǔn)
不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷(xiāo)比例
職工醫(yī)保85%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按各地政策執(zhí)行
支付范圍
限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)
管理方式
納入"雙通道"管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店均可結(jié)算
自2025年1月1日起，河南省調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定藥品相關(guān)支付標(biāo)準(zhǔn)，將42種藥品納入特藥及"雙通道"管理范圍，同時(shí)調(diào)整48種特藥相關(guān)支付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員使用特藥限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。職工醫(yī)保門(mén)診特定藥品統(tǒng)籌基金支付比例按85%執(zhí)行。特藥實(shí)行分類(lèi)管理，對(duì)于病程較短、急（搶?zhuān)┚阮?lèi)以及鎮(zhèn)靜檢查類(lèi)等藥品按照一類(lèi)管理；治療周期較長(zhǎng)、用藥人群和用藥指征明確的藥品按照二類(lèi)管理；聯(lián)合用藥、預(yù)防性用藥、用藥指征廣泛的藥品按照三類(lèi)管理。
重特大疾病門(mén)診結(jié)算方式
漯河市城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障病種共計(jì)68種，其中門(mén)診病種35種，住院病種33種。
疾病類(lèi)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別報(bào)銷(xiāo)比例起付標(biāo)準(zhǔn)終末期腎?。ㄩT(mén)診）
各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
85%
不設(shè)起付線(xiàn)
其他門(mén)診病種
各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
80%
不設(shè)起付線(xiàn)
住院病種
縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
80%
不設(shè)起付線(xiàn)
住院病種
市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
70%
不設(shè)起付線(xiàn)
住院病種
省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
65%
不設(shè)起付線(xiàn)
治療重特大疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線(xiàn)。門(mén)診病種中終末期腎病報(bào)銷(xiāo)比例是85%，其他門(mén)診病種報(bào)銷(xiāo)比例是80%。住院病種在限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，縣級(jí)、市級(jí)、省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)比例分別為80%、70%、65%。
二、特殊門(mén)診結(jié)算管理機(jī)制
定點(diǎn)管理與限額結(jié)算
特殊門(mén)診實(shí)行定點(diǎn)治療、限額管理機(jī)制，參保人員需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥。
管理要素具體規(guī)定定點(diǎn)管理
參保人員需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，實(shí)行定點(diǎn)治療
限額管理
按病種設(shè)定月度或年度支付限額
病種限制
參保居民享受門(mén)診慢特病待遇累計(jì)不超過(guò)兩種
專(zhuān)病專(zhuān)治
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照專(zhuān)病專(zhuān)治、專(zhuān)病專(zhuān)藥的原則，嚴(yán)格執(zhí)行認(rèn)定病種相關(guān)的診療項(xiàng)目和用藥范圍
門(mén)診慢特病實(shí)行定點(diǎn)治療、限額管理、不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，符合條件的參保居民可隨時(shí)網(wǎng)上申報(bào)門(mén)診慢特病待遇，相關(guān)手續(xù)全程在線(xiàn)辦理。一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)，累計(jì)超過(guò)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的，按照漯河市城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。取得門(mén)診慢性病資格的參保職工，住院治療期間不能同時(shí)享受門(mén)診慢性病待遇。
"雙通道"結(jié)算機(jī)制
"雙通道"是指通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道，滿(mǎn)足談判藥品供應(yīng)保障、臨床使用等方面的合理需求，并同步納入醫(yī)保支付的機(jī)制。
結(jié)算渠道結(jié)算方式管理要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
直接結(jié)算
執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保支付政策
定點(diǎn)零售藥店
憑處方結(jié)算
需同時(shí)選定一家特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為處方流轉(zhuǎn)
處方管理
電子處方流轉(zhuǎn)
"雙通道"定點(diǎn)零售藥店和特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需在同一統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)選擇
對(duì)納入"雙通道"管理藥品，在醫(yī)保談判藥品的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店施行統(tǒng)一的醫(yī)保支付政策。"雙通道"管理藥品實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，漯河參保人員執(zhí)行河南省"雙通道"管理藥品目錄。除特殊規(guī)定外，原則上特藥一年為一個(gè)治療周期。一個(gè)治療周期內(nèi)，完成特藥待遇認(rèn)定的參保人員可在參保地或就醫(yī)地自愿選定一家特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，或在參保地或就醫(yī)地選定一家"雙通道"定點(diǎn)零售藥店的同時(shí)選定一家特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為處方流轉(zhuǎn)。
異地就醫(yī)結(jié)算方式
自2025年5月1日起，漯河市執(zhí)行新的異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)政策，進(jìn)一步方便參保人員異地就醫(yī)。
備案類(lèi)型結(jié)算方式報(bào)銷(xiāo)比例異地長(zhǎng)期居?。ú牧现疲?/p>
直接結(jié)算
與本地同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)保持一致
異地長(zhǎng)期居住（承諾制未補(bǔ)充材料）
直接結(jié)算
在本地同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上降低20個(gè)百分點(diǎn)
臨時(shí)外出就醫(yī)（轉(zhuǎn)診、急診）
直接結(jié)算
職工醫(yī)保降低10個(gè)百分點(diǎn)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不降低
臨時(shí)外出就醫(yī)（非急診未轉(zhuǎn)診）
直接結(jié)算
降低20個(gè)百分點(diǎn)
異地長(zhǎng)期居住或臨時(shí)外出就醫(yī)的參保人員辦理異地就醫(yī)備案后可以享受門(mén)診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為具備門(mén)診慢特病待遇資格的異地參保人員提供異地直接結(jié)算服務(wù)時(shí)，應(yīng)專(zhuān)病專(zhuān)治，合理用藥，將門(mén)診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用分病種單獨(dú)結(jié)算。就醫(yī)地按照本地支付范圍和規(guī)定對(duì)每條費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行費(fèi)用分割后，連同參保人員門(mén)診慢特病病種代碼傳輸給參保地。參保地按規(guī)定計(jì)算參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)以及各項(xiàng)醫(yī)保基金支付的金額，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時(shí)發(fā)生的與門(mén)診慢特病治療無(wú)關(guān)的其他醫(yī)療費(fèi)用按普通門(mén)診費(fèi)用分開(kāi)結(jié)算。自2025年5月1日起，新增慢性阻塞性肺疾病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等5種門(mén)診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。
2025年河南漯河特殊門(mén)診費(fèi)用結(jié)算方式在保持原有政策穩(wěn)定性的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步優(yōu)化了結(jié)算流程，擴(kuò)大了結(jié)算范圍，提高了報(bào)銷(xiāo)比例，特別是通過(guò)"雙通道"機(jī)制和異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的完善，大大方便了參保人員就醫(yī)購(gòu)藥，減輕了患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了醫(yī)保政策的惠民性和便利性。