參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥時(shí)，使用醫(yī)保電子憑證、社會保障卡等有效憑證直接結(jié)算，個(gè)人自負(fù)部分由個(gè)人賬戶資金或現(xiàn)金支付，統(tǒng)籌基金支付部分由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)記賬，定期清算。若無法直接結(jié)算，先由個(gè)人現(xiàn)金墊付，后期持相關(guān)票據(jù)及費(fèi)用明細(xì)辦理手工報(bào)銷。
內(nèi)蒙古阿拉善盟門診特殊病種藥店購藥報(bào)銷，需先確認(rèn)自己所患疾病是否屬于門診特殊病種范圍，準(zhǔn)備好相關(guān)材料進(jìn)行門診特殊病種認(rèn)定。認(rèn)定通過后，在定點(diǎn)藥店購藥，可根據(jù)規(guī)定的報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷結(jié)算，部分情況需先墊付費(fèi)用后再進(jìn)行手工報(bào)銷。具體流程如下：
一、確認(rèn)門診特殊病種范圍
阿拉善盟規(guī)定了特定的門診特殊病種，只有屬于這些病種范圍內(nèi)的患者才能享受相應(yīng)的藥店購藥報(bào)銷政策。常見的門診特殊病種包括但不限于惡性腫瘤放化療、血液透析、腹膜透析、組織器官移植術(shù)后抗排異治療、肺動脈高壓、血友病、病毒性肝炎、肝硬化失代償期、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等?；颊呖赏ㄟ^阿拉善盟醫(yī)保部門官方網(wǎng)站、服務(wù)熱線 12393 或前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)保服務(wù)窗口咨詢，明確自己所患疾病是否在門診特殊病種目錄內(nèi)。
二、門診特殊病種認(rèn)定申請
- 準(zhǔn)備申請材料：
- 診斷證明書原件：由二級及以上醫(yī)院開具，清晰注明所患疾病名稱、診斷時(shí)間等關(guān)鍵信息。
- 完整住院病歷：與申報(bào)病種相關(guān)的近期住院病歷，若沒有住院經(jīng)歷，則需提供近一年內(nèi)二級及以上醫(yī)院相關(guān)病種檢查報(bào)告復(fù)印件等資料，如血液檢查報(bào)告、影像檢查報(bào)告（X 光、CT、MRI 等），用以證明病情。
- 有效身份證件：身份證或社保卡原件及復(fù)印件，用于核實(shí)患者身份及參保信息。
- 《門診慢性病治療專用病歷》申請表：可在常住地所屬轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或衛(wèi)生院獲取并填寫。
- 提交申請：持上述材料前往常住地所屬轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或衛(wèi)生院進(jìn)行初審。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或衛(wèi)生院對提交的材料進(jìn)行初步審核，檢查材料的完整性和真實(shí)性。初審?fù)ㄟ^后，醫(yī)保中心將申請材料送專家組進(jìn)行復(fù)審。專家組依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，對患者的病情及是否符合門診特殊病種認(rèn)定條件進(jìn)行專業(yè)判斷。復(fù)審結(jié)果會進(jìn)行公示，公示無異議后，社區(qū)將為患者辦理《門診慢性病治療專用病歷》。
三、定點(diǎn)藥店購藥
- 確定定點(diǎn)藥店：阿拉善盟醫(yī)保部門會公布門診特殊病種定點(diǎn)零售藥店名單。患者可在阿拉善盟醫(yī)保局官網(wǎng)、醫(yī)保服務(wù)窗口或通過電話咨詢等方式獲取定點(diǎn)藥店信息。也可使用國家醫(yī)保服務(wù)平臺 APP - 異地備案板塊 - 異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)查詢處，查詢已開通相關(guān)病種即時(shí)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（包括藥店）。定點(diǎn)藥店分布在盟內(nèi)不同區(qū)域，方便患者就近購藥。
- 購藥流程：
- 盟內(nèi)定點(diǎn)藥店購藥：患者購藥時(shí)需攜帶本人社會保障卡（或醫(yī)保電子憑證）及合規(guī)有效的《門診慢性病治療專用病歷》。在結(jié)算時(shí)，藥店工作人員會通過醫(yī)保系統(tǒng)讀取患者信息，系統(tǒng)自動計(jì)算報(bào)銷金額。患者只需支付政策規(guī)定的個(gè)人自付部分，醫(yī)?；鸪袚?dān)的部分，由藥店與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。例如，患者購買某種符合報(bào)銷范圍的藥品，藥品總價(jià)為 100 元，若報(bào)銷比例為 70%，則患者只需支付 30 元自付部分，剩余 70 元由醫(yī)保基金支付給藥店。
- 異地定點(diǎn)藥店購藥（已開通即時(shí)結(jié)算病種）：對于已備案的區(qū)內(nèi)異地就診人員和跨省異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉(zhuǎn)診人員，若異地定點(diǎn)藥店已開通相關(guān)病種的即時(shí)結(jié)算服務(wù)，患者可憑就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方，在異地定點(diǎn)藥店使用醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等有效憑證直接結(jié)算。結(jié)算方式與盟內(nèi)定點(diǎn)藥店購藥類似，患者只需支付自付部分。
- 異地定點(diǎn)藥店購藥（未開通即時(shí)結(jié)算病種）：若異地定點(diǎn)藥店未開通即時(shí)結(jié)算服務(wù)，患者需先自行墊付購藥費(fèi)用。購藥后，需妥善保存發(fā)票、醫(yī)療費(fèi)用清單、雙通道藥店相關(guān)證明材料（若為雙通道藥店購藥）等?；氐桨⒗泼撕螅诌@些材料前往阿拉善政務(wù)服務(wù)大廳一樓醫(yī)保窗口進(jìn)行申請報(bào)銷。醫(yī)保部門審核通過后，將按照規(guī)定的報(bào)銷比例將報(bào)銷金額支付給患者。
四、報(bào)銷比例及限額
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)一般為 1000 元（部分政策可能有差異，具體以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保規(guī)定為準(zhǔn)）。在起付標(biāo)準(zhǔn)以下的購藥費(fèi)用，由患者自行承擔(dān)。
- 支付比例：起付標(biāo)準(zhǔn)以上 3.5 萬元 (含 3.5 萬元) 以下的費(fèi)用，支付比例通常為 80%；3.5 萬元以上最高支付限額以下的費(fèi)用，支付比例為 90%。例如，患者年度內(nèi)門診特殊病種藥店購藥費(fèi)用累計(jì)為 2 萬元，扣除 1000 元起付標(biāo)準(zhǔn)后，可報(bào)銷金額為 (20000 - 1000)×80% = 15200 元。
- 最高支付限額：門診特殊慢性病在統(tǒng)籌基金和大額保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)合并計(jì)算，一個(gè)年度內(nèi)最高支付限額為 30.5 萬元。當(dāng)患者的報(bào)銷費(fèi)用達(dá)到最高支付限額后，超出部分醫(yī)?；鸩辉僦Ц?，由患者自行負(fù)擔(dān)。
阿拉善盟門診特殊病種藥店購藥報(bào)銷流程，從病種確認(rèn)、認(rèn)定申請，到定點(diǎn)藥店購藥及報(bào)銷結(jié)算，各個(gè)環(huán)節(jié)緊密相連?；颊咴谡麄€(gè)過程中，需注意及時(shí)了解政策信息，準(zhǔn)確準(zhǔn)備相關(guān)材料，按規(guī)定流程操作，以順利享受門診特殊病種藥店購藥報(bào)銷待遇，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
