70%起付比例、83個(gè)病種覆蓋、跨省直接結(jié)算全面實(shí)施
2025年安徽宣城針對(duì)門(mén)診慢特病費(fèi)用結(jié)算推出系統(tǒng)性改革，通過(guò)優(yōu)化報(bào)銷(xiāo)流程、擴(kuò)大病種范圍、提升結(jié)算效率，顯著減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。政策涵蓋費(fèi)用比例、異地就醫(yī)、材料申報(bào)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)全流程便民化。
一、結(jié)算方式與報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)
即時(shí)結(jié)算與年度限額
- 本地就醫(yī)：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，持醫(yī)?？ɑ螂娮討{證可實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)扣除醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)部分，患者僅需支付自付費(fèi)用。
- 年度限額：不同病種設(shè)年度支付上限，例如高血壓年度限額為3600元，惡性腫瘤門(mén)診治療限額可達(dá)2萬(wàn)元。
病種類(lèi)型 年度限額（元） 報(bào)銷(xiāo)比例 自付規(guī)則 高血壓 3600 70% 乙類(lèi)藥先自付10%后計(jì)算 糖尿病 4200 75% 檢查費(fèi)納入報(bào)銷(xiāo)范圍 惡性腫瘤門(mén)診治療 20000 80% 靶向藥按50%計(jì)入基數(shù) 異地就醫(yī)結(jié)算
- 跨省直接結(jié)算：已辦理長(zhǎng)期異地備案的參保人員，在備案地定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用可直接刷卡結(jié)算，報(bào)銷(xiāo)比例與本地一致。
- 臨時(shí)外出就醫(yī)：2025年起，急診或轉(zhuǎn)診患者異地就醫(yī)可享受差異化報(bào)銷(xiāo)，比例較本地降低10%。
二、病種范圍與認(rèn)定流程
病種擴(kuò)展
- 2025年宣城將門(mén)診慢特病病種從63種增至83種，新增戈謝病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等罕見(jiàn)病。
- 兒童特定病種：如先天性心臟病、白血病等8類(lèi)大病，報(bào)銷(xiāo)比例提升至75%。
認(rèn)定與材料提交
- 線(xiàn)上申請(qǐng)：通過(guò)“皖事通”APP提交病歷、檢查報(bào)告等電子材料，15個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
- 醫(yī)院直辦：宣城市人民醫(yī)院等定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提供“一站式”認(rèn)定服務(wù)，最快當(dāng)天生效。
三、費(fèi)用監(jiān)控與政策銜接
智能審核系統(tǒng)
- 醫(yī)保部門(mén)通過(guò)大數(shù)據(jù)分析實(shí)時(shí)監(jiān)控不合理用藥和超量開(kāi)藥，違規(guī)費(fèi)用自動(dòng)攔截。
- 年度清算機(jī)制：對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”，遏制過(guò)度醫(yī)療。
歷史政策銜接
原有不在省級(jí)目錄內(nèi)的病種（如地方性甲狀腺腫），設(shè)置3年過(guò)渡期逐步清理。
2025年安徽宣城通過(guò)即時(shí)結(jié)算、病種擴(kuò)圍和跨省互通，構(gòu)建起高效透明的門(mén)診慢特病保障體系?；颊邿o(wú)需墊資、減少跑腿，尤其為異地居住和罕見(jiàn)病患者提供了實(shí)質(zhì)便利。政策同步強(qiáng)化費(fèi)用監(jiān)管，確保醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運(yùn)行，真正實(shí)現(xiàn)“少花錢(qián)、看好病”的民生目標(biāo)。