已實(shí)現(xiàn)，覆蓋主要病種與醫(yī)療機(jī)構(gòu)
湖南省懷化市已實(shí)現(xiàn)門診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)，該服務(wù)并非在2025年“開通”，而是自2022年已取得成功并持續(xù)推進(jìn)，至2025年已在既有基礎(chǔ)上深化落實(shí)，為參保人員異地就醫(yī)提供了便利。懷化市持續(xù)推進(jìn)門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作，旨在提升醫(yī)保服務(wù)的便捷性與可及性 。
一、 政策背景與實(shí)施進(jìn)程
懷化市積極響應(yīng)國家及省級(jí)政策號(hào)召，穩(wěn)步推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。此項(xiàng)工作并非始于2025年，而是早已部署實(shí)施。
早期進(jìn)展：早在2022年7月，懷化市的門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用跨省直接結(jié)算已通過實(shí)測(cè)并取得成功 。同年，懷化市已開通5個(gè)門診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)76家，實(shí)現(xiàn)了縣市區(qū)全覆蓋 。
持續(xù)深化：進(jìn)入2023年，全市已有213家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通了門診慢特病費(fèi)用的省內(nèi)異地直接結(jié)算服務(wù) 。這表明懷化市在省內(nèi)結(jié)算網(wǎng)絡(luò)建設(shè)上已具備堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，為跨省結(jié)算的順暢運(yùn)行提供了支撐。
2025年目標(biāo)：根據(jù)湖南省醫(yī)療保障“十四五”發(fā)展規(guī)劃，到2025年，將實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障“一站式”服務(wù)，這包括推進(jìn)門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算在內(nèi)的多項(xiàng)便民措施 。懷化市作為湖南省的一部分，其相關(guān)工作正朝著這一省級(jí)目標(biāo)穩(wěn)步邁進(jìn)。
二、 覆蓋范圍與待遇政策
懷化市門診慢特病跨省直接結(jié)算的覆蓋范圍和待遇政策遵循省級(jí)統(tǒng)一規(guī)定，確保了政策的規(guī)范性和公平性。
病種范圍：湖南省對(duì)門診慢特病實(shí)行全省統(tǒng)一管理，自2023年9月1日起，已統(tǒng)一了病種范圍，共計(jì)47個(gè)病種 。這47個(gè)病種涵蓋了惡性腫瘤康復(fù)治療、高血壓、糖尿?。ā皟刹 保┑榷喾N常見慢性病，懷化市參保人員享受的病種范圍與此一致 。
報(bào)銷待遇：對(duì)于居民醫(yī)保參保人員，其門診慢特病費(fèi)用在限額內(nèi)按70%的比例進(jìn)行支付，該政策參照住院政策執(zhí)行，為患者提供了穩(wěn)定的費(fèi)用保障 。
結(jié)算便利度：數(shù)據(jù)顯示，懷化市門診慢特病的直接結(jié)算率已達(dá)到較高水平。例如，其鶴城區(qū)在2024年的門診慢特病直接結(jié)算率高達(dá)98.71% ，這反映了結(jié)算服務(wù)的高效與順暢。
三、 服務(wù)網(wǎng)絡(luò)與結(jié)算流程
懷化市已建立起覆蓋廣泛的異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，極大地方便了參保群眾。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋：懷化市已有多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通了跨省直接結(jié)算服務(wù)。根據(jù)2022年的數(shù)據(jù)，已有82家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通普通門診跨省結(jié)算，76家機(jī)構(gòu)開通了5個(gè)門診慢特病的跨省結(jié)算 。隨著政策推進(jìn)，該網(wǎng)絡(luò)在2025年持續(xù)優(yōu)化。
結(jié)算流程：參保人員在異地就醫(yī)前，通常需要辦理備案手續(xù)（特定情況如急診搶救可免備案） 。備案后，在開通了跨省直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可直接刷醫(yī)?？ɑ蚴褂冕t(yī)保電子憑證進(jìn)行結(jié)算，僅需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。
- 服務(wù)對(duì)比：
結(jié)算類型 | 覆蓋范圍 | 主要病種/服務(wù) | 結(jié)算率/覆蓋率 (參考數(shù)據(jù)) | 備注 |
|---|---|---|---|---|
門診慢特病跨省直接結(jié)算 | 全國范圍內(nèi)開通該服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 5種試點(diǎn)病種(如慢阻肺、類風(fēng)濕等)逐步擴(kuò)展，湖南省內(nèi)統(tǒng)一47個(gè)病種 | 懷化鶴城區(qū)達(dá)98.71% | 需備案，報(bào)銷比例可能降低5個(gè)百分點(diǎn) |
普通門診跨省直接結(jié)算 | 全國范圍內(nèi)開通該服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 普通門診醫(yī)療服務(wù) | 懷化鶴城區(qū)達(dá)99.27% | 流程相對(duì)簡(jiǎn)單，覆蓋面廣 |
住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算 | 全國范圍內(nèi)開通該服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 住院治療 | 懷化鶴城區(qū)跨省直接結(jié)算率達(dá)89.22% | 是異地就醫(yī)結(jié)算的主要形式 |
門診慢特病跨省直接結(jié)算在湖南懷化并非一項(xiàng)2025年新開通的服務(wù)，而是一項(xiàng)自2022年起持續(xù)建設(shè)并不斷完善的成熟醫(yī)保便民舉措。到2025年，該服務(wù)在懷化市已基于省級(jí)統(tǒng)一的47個(gè)門診慢特病病種和70%的報(bào)銷比例等政策框架下，依托廣泛的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，為參保人員提供了高效率、高覆蓋率的跨省就醫(yī)結(jié)算體驗(yàn)，有效減輕了異地就醫(yī)患者的“跑腿”和“墊資”壓力。
