85%-90%報(bào)銷(xiāo)比例｜年度支付限額8萬(wàn)元｜覆蓋27種重大疾病
2025年新疆白楊門(mén)診特殊病種職工醫(yī)保待遇全面升級(jí)，針對(duì)惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植等重大疾病，提供門(mén)診治療與用藥一體化保障。政策明確實(shí)行“零起付線”、分類(lèi)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，并支持疆內(nèi)跨區(qū)域直接結(jié)算，顯著減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、覆蓋范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
病種清單
納入保障的27種特殊病種分為兩類(lèi)：- 一類(lèi)病種（12種）：惡性腫瘤（含白血?。?、終末期腎病、器官移植抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化失代償期、重癥肌無(wú)力、帕金森病、克羅恩病、骨髓纖維化、肺動(dòng)脈高壓。
- 二類(lèi)病種（15種）：冠心病支架術(shù)后、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺病、重癥精神病、糖尿?。ò椴l(fā)癥）、高血壓（Ⅲ期）、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、癲癇、阿爾茨海默病、多發(fā)性硬化癥、銀屑病、干燥綜合征、結(jié)核病。
認(rèn)定條件
- 需提供三級(jí)醫(yī)院確診證明及近6個(gè)月完整病歷；
- 器官移植等手術(shù)類(lèi)病種需提交手術(shù)記錄與病理報(bào)告；
- 慢性病需滿足病程超1年且持續(xù)用藥條件。
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付規(guī)則
報(bào)銷(xiāo)比例
人員類(lèi)別 一類(lèi)病種 二類(lèi)病種 高費(fèi)用病種（年度費(fèi)用＞5萬(wàn)） 在職職工 85% 75% 90% 退休職工 90% 80% 95% 支付限額
- 年度封頂線：一類(lèi)病種8萬(wàn)元，二類(lèi)病種3萬(wàn)元；
- 單次限額：門(mén)診透析單次報(bào)銷(xiāo)上限2000元，抗腫瘤靶向藥單次限額1.5萬(wàn)元；
- 跨病種疊加：同時(shí)患兩種一類(lèi)病種，限額提高至12萬(wàn)元。
藥品目錄
包含523種國(guó)談藥品及87種新疆特藥，其中：- 腫瘤靶向藥按醫(yī)保支付價(jià)結(jié)算；
- 罕見(jiàn)病用藥實(shí)行“三定管理”（定醫(yī)院、定醫(yī)生、定藥店）。
三、服務(wù)優(yōu)化與結(jié)算流程
異地就醫(yī)
- 疆內(nèi)異地門(mén)診特病直接結(jié)算覆蓋14個(gè)地州；
- 跨省結(jié)算開(kāi)通惡性腫瘤等6個(gè)病種，報(bào)銷(xiāo)比例下降不超過(guò)5%。
經(jīng)辦材料
plaintext復(fù)制1. 《門(mén)診慢特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》 2. 社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件 3. 近期1寸免冠照片2張 4. 二級(jí)甲等以上醫(yī)院診斷證明書(shū)（加蓋專(zhuān)用章） 5. 病理檢查、影像報(bào)告等輔助證明材料智能服務(wù)
- “新醫(yī)?！盇PP支持病種查詢、材料上傳、進(jìn)度跟蹤；
- 三甲醫(yī)院設(shè)立“特病服務(wù)專(zhuān)窗”，實(shí)現(xiàn)掛號(hào)-診療-結(jié)算“一站式”辦理。
該政策通過(guò)分類(lèi)保障與動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“重病高保、慢病精管”。參保人員可通過(guò)電子憑證刷臉結(jié)算、處方流轉(zhuǎn)至定點(diǎn)藥店等創(chuàng)新模式，享受更高效、透明的醫(yī)保服務(wù)。
