85%
2025年河南省鄭州市針對退休人員的門診慢性病（門特）報銷政策進(jìn)一步優(yōu)化，覆蓋病種增至45種，年度起付線降至800元，報銷比例最高達(dá)85%，且對部分特殊病種實行年度限額內(nèi)全額支付。政策重點(diǎn)向高齡、低收入群體傾斜，通過簡化申請流程和擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，提升退休人員醫(yī)療保障可及性。
一、覆蓋病種與申請條件
基本病種范圍
政策覆蓋糖尿病、高血壓、冠心病等38種基礎(chǔ)慢性病，并新增阿爾茨海默病、帕金森病等7項老年高發(fā)疾病。申請需提供二級以上醫(yī)院診斷證明及病史記錄，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后生效。特殊病種待遇
對惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異治療等10類高費(fèi)用病種，實行單獨(dú)年度限額（見下表），部分病種取消報銷比例限制。申請流程優(yōu)化
推行“線上申請+線下核驗”模式，退休人員可通過“豫事辦”APP提交材料，審核時限壓縮至5個工作日內(nèi)。
表1：2025年鄭州市門特病種分類與待遇對比
| 病種類別 | 覆蓋病種數(shù)量 | 年度報銷限額（元） | 報銷比例 |
|---|---|---|---|
| 基礎(chǔ)慢性病 | 38種 | 5,000-15,000 | 80%-85% |
| 特殊高費(fèi)用病種 | 10種 | 50,000-150,000 | 90%-100% |
| 新增老年高發(fā)疾病 | 7種 | 8,000-20,000 | 85% |
二、報銷規(guī)則與待遇提升
分檔報銷比例
一級醫(yī)院：退休人員報銷90%（在職人員85%）
二級醫(yī)院：退休人員報銷85%（在職人員80%）
三級醫(yī)院：退休人員報銷80%（在職人員75%）
起付線與封頂線調(diào)整
年度起付線：退休人員為800元（在職人員1,000元），且不設(shè)單次起付線。
年度封頂線：基礎(chǔ)病種合并支付上限為30萬元，特殊病種單獨(dú)計算。
異地就醫(yī)結(jié)算
辦理異地安置的退休人員，門特費(fèi)用可通過國家醫(yī)保平臺直接結(jié)算，無需返回鄭州報銷。
表2：退休與在職人員門特待遇對比（三級醫(yī)院）
| 待遇項目 | 退休人員 | 在職人員 | 差異說明 |
|---|---|---|---|
| 報銷比例 | 80% | 75% | 退休人員高5% |
| 年度起付線 | 800元 | 1,000元 | 退休人員低20% |
| 異地結(jié)算便利性 | 直接結(jié)算 | 需墊付后報銷 | 退休人員優(yōu)先覆蓋 |
三、配套服務(wù)與監(jiān)督機(jī)制
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)容
全市新增200家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為門特定點(diǎn)單位，實現(xiàn)街道級全覆蓋，支持“就近開藥、即時報銷”。費(fèi)用智能監(jiān)控
通過醫(yī)保大數(shù)據(jù)系統(tǒng)對異常開藥行為預(yù)警，對超量配藥、重復(fù)檢查等行為實施實時攔截，確保基金安全。特殊群體兜底保障
對低保退休人員，政策內(nèi)自付部分超過3,000元/年者，可申請醫(yī)療救助，最高補(bǔ)助10,000元。
該政策通過提高報銷比例、降低起付線、擴(kuò)大病種覆蓋三重機(jī)制，顯著減輕退休人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)。2025年起，鄭州市醫(yī)保局將動態(tài)調(diào)整病種目錄與待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展同步提升。
